潘峰， 郭夏青， 沈江宜

1南阳市中心医院神经内科(河南南阳 473000)； 2河南大学淮河医院神经内科(河南开封 475000)； 3南石医院神经重症医学科(河南南阳 473000)

血管性痴呆是一种由脑血管病变引起的获得性智能损害综合征，约占老年认知功能障碍病因的20%，仅次于阿尔茨海默病，严重影响患者生活质量[1-2]。丁苯酞作为我国自主研发的心血管治疗药物，可阻断脑损伤进程多个环节，目前已在血管性痴呆中得到广泛应用[3]，但单纯西医治疗存在不良反应多、依赖性大、远期疗效不足等缺点，而中医药在综合治疗方面具有明显优势，且无明显毒性不良反应。中医学认为血管性痴呆属“呆病”、“健忘”等范畴，肾精亏虚为发病之本，血瘀、痰浊为发病之标，治疗应以活血化瘀、化痰开窍为原则[4]。姜黄益智胶囊由姜黄、黄柏、石菖蒲、砂仁、生甘草组成，在诸药配伍协同下共奏活血化瘀、化痰开窍之功效，以达到临床防治血管性痴呆的目的[5]。基于此，本研究选取201例血管性痴呆患者，分析姜黄益智胶囊联合丁苯酞对其氧化应激指标及p38MAPK通路变化的干预作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2019年6月201例血管性痴呆患者作为研究对象，应用简单随机化分组方法，将符合标准患者按照1∶1分配，依据就诊顺序排序1～201，每例患者赋予1位随机数，随机数序号为1～67号者为观察组，68～134号者为对照A组，135～201号为对照B组。3组基线资料(年龄、性别、病程、合并症、病情程度等)差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

表1 3组临床资料对比 例(%)

1.2 病例入选标准

1.2.1 纳入标准 (1)均符合《神经病学》中血管性痴呆相关诊断标准[6]，并根据《中药新药临床研究指导原则》制定中医辨证标准[7]，痰瘀阻络证：主症：智能减退、肢体偏瘫、沉默少言、神情呆板，次症：精神错乱、不寐或狂躁、言语不利、胸部满闷、面暗唇紫、肢体困重，舌齿痕质暗有淤斑，苔腻或白或黄，脉沉或沉滑或沉涩。具备主症中智能减退加任意1项、3项次症，结合舌脉即可诊断；(2)发病持续时间≥6个月；(3)患者及家属知情并签署知情承诺书。

1.2.2 排除标准 (1)其他原因引起痴呆者；(2)伴有严重肝、肾等重要脏器功能障碍者；(3)合并代谢系统、免疫系统疾病者；(4)纳入研究前6个月内接受益智治疗者；(5)合并恶性肿瘤者；(6)过敏体质，或对本研究使用药物组成成分存在禁忌证者；(7)合并其他精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 3组均予以降压、降糖、降脂、营养脑细胞、脱水、改善脑代谢、纠正酸碱、电解质紊乱等常规治疗；于此基础上，对照A组予以丁苯酞软胶囊(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20050299)治疗，0.2 g/次，口服，3次/d；对照B组予以姜黄益智胶囊(药物组成：姜黄、黄柏、石菖蒲、砂仁、生甘草，配比5∶2∶2∶1∶1)治疗，湖南中医药大学第一附属医院院内制剂提供，0.4 g/粒，2粒/次，口服，3次/d；观察组予以姜黄益智胶囊联合丁苯酞软胶囊治疗，方法同对照A、B组。3组均以4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.3.2 检查方法 3组均于清晨空腹状态下留取5 mL肘静脉血，3 000 r/min离心处理15 min，取上清液置于-70℃环境下待检，以比色法测定超氧化物歧化酶(SOD)水平，直接放免法测定丙二醛(MDA)水平，试剂盒均购自深圳晶美生物工程有限公司。操作严格遵循试剂盒说明书进行；同时抽取外周血采用免疫印迹法检测p38MAPK通路相关蛋白表达，具体如下：外周血以RIPA裂解液提取蛋白，以BCA试剂盒测定蛋白浓度，待浓度确定后配置buffer液，进行SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳，使不同分子量的蛋白条带分离，以丽春红染色液检测分离条带完整、清晰，转印至NC膜，转印后先行一抗孵育，4℃振荡摇匀过夜，P-p38MAPK、p38MAPK、β-actin均溶于4%的脱脂牛奶，PBS液清洗3～5次后，进行二抗孵育，二抗孵育完成后进行显影，显影条扫描成像，灰度软件分析灰度值，目的条带与β-actin比值为最终相对表达量。

1.4 疗效判定标准 参考血管性痴呆中医证候积分制定疗效判定标准，采用尼莫地平法计算：疗效指数=[(治疗后积分-治疗前积分)/治疗前积分]×100%。评分标准分为四级：基本控制>79%、51%<显效≤79%、19%<有效≤51%、无效≤19%。总有效率=(基本治愈+显效+有效)/67×100%。

1.5 观察指标 (1)临床疗效。(2)中医证候积分，参照血管性痴呆中医辨证量表(SDSVD)制订[8]，主要包括记忆、痰瘀等证候及舌脉等方面，其最后总分为各项积分之和；认知功能，采用简易智力状态检查量表(MMSE)进行评价[9]，包括记忆力、定向力、语言能力、回忆能力等，分值越高，认知功能恢复越好。(3)治疗前、疗程结束后血清SOD、MDA水平。(4)治疗前、疗程结束后p38MAPK通路相关蛋白表达水平。(5)治疗期间不良反应发生率，包括恶心、呕吐、腹胀、乏力、皮疹等。

2 结果

表2 3组临床疗效对比 例(%)

2.2 SDSVD、MMSE评分 3组治疗前SDSVD、MMSE评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；疗程结束后，观察组SDSVD评分低于对照A、B组，MMSE评分高于对照A、B组(P<0.05)。见表3。

表3 3组SDSVD、MMSE评分对比 分

2.3 氧化应激指标 3组治疗前SOD、MDA水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；疗程结束后，观察组SOD水平高于对照A、B组，MDA水平低于对照A、B组(P<0.05)。见表4。

表4 3组氧化应激水平对比

2.4 p38MAPK通路相关蛋白表达水平 3组治疗前P-p38MAPK、p38MAPK、P-p38MAPK/p38MAPK相比，差异无统计学意义(P>0.05)；疗程结束后，观察组血清P-p38MAPK、P-p38MAPK/p38MAPK低于对照A、B组(P<0.05)。见表5。

表5 3组p38MAPK通路相关蛋白表达水平对比

2.5 不良反应发生率 3组不良反应发生率对比，差异无统计学意义(2=2.110,P=0.348)。见表6。

表6 3组不良反应发生率对比 例(%)

3 讨论

随着我国人口老龄化趋势发展，血管性痴呆发病人数不断增长，受到临床高度重视[10]。研究表明，血管性痴呆患者脑组织灌注量下降，氧自由基增多、脑氧代谢率下降，故改善脑血液循环、清除自由基、保护脑氧代谢为该病治疗关键[11]。丁苯酞作为心血管疾病治疗常用药物，可抗血小板聚集，提高局部脑血液循环，抑制灌注区域神经元损伤，可用于治疗血管性痴呆，但单纯西医治疗，患者临床受益有限。

中医学在治疗脑血管疾病中积累了一定经验，在预防疾病发生、抑制病情进展方面具有良好效果。中医学中并无血管性痴呆相关病名记载，但根据其临床表现，将其归属于“呆病”、“痴呆”、“愚痴”等范畴，病机可归纳为痰瘀阻络致使神机失用发为痴呆。脑为清灵之府，五脏六腑之精气皆上注于此，主管人记忆、精神、意识，生理特点为喜清宁，恶浊扰；若痰浊上扰，髓海混浊，清窍蒙蔽，神机失用，即可出现健忘呆钝、神昏癫狂、言辞颠倒等神志异常诸症；脑髓纯则灵，杂则钝，怪病必有瘀，人至老年，长期受六淫七情等干扰，脏腑功能失调，气血循环障碍，而致瘀血，瘀血随经脉入脑，与脑内精髓错杂，则蒙蔽清窍、痹阻经脉，致使灵机呆钝，出现遇事善忘、易烦易怒、表情呆滞、日夜颠倒、妄思离奇等症。根据痰瘀阻络理论及临床经验，以活血化瘀、化痰通窍为治疗原则，组成姜黄益智胶囊。姜黄益智胶囊中君药姜黄具有通经止痛、行气破瘀之功效；臣药黄柏可滋阴降火、清热解毒，石菖蒲具有辛散温通、辟浊化湿、利气通窍、理气化痰、活血止痛之功效；佐药砂仁可醒脾开胃、行气化湿；使药生甘草可调和诸药，全方共奏活血化瘀、化痰开窍之功效。本研究联合采用姜黄益智胶囊、丁苯酞治疗血管性痴呆，结果显示疗程结束后，观察组SDSVD评分低于对照A、B组，MMSE评分高于对照A、B组，观察组临床疗效优于对照A、B组(P<0.05)，提示姜黄益智胶囊联合丁苯酞治疗血管性痴呆患者，可缓解症状，改善认知功能，进一步提高治疗效果。原因在于姜黄益智胶囊、丁苯酞软胶囊作用机制不同，两者联合应用，可取长补短，协同补充，进一步提高治疗效果。

氧自由基为缺血性脑组织损伤的重要作用因子，研究表明，其参与血管性痴呆患者病情发生、发展[12-13]。MDA为脂质发生过氧化反应的终产物，可衡量机体内氧自由基含量；SOD为机体内重要抗氧化酶，同时也是机体内清除氧自由基的首要物质，其可降低氧自由基含量[14]，而丁苯肽可增强矿氧化酶活性，抑制自由基形成，还能增强血清SOD活性，降低MDA含量，发挥抗氧化损伤作用[15-16]；姜黄益智胶囊中君药姜黄具有抗氧化作用，臣药石菖蒲中单体β-细辛醚、丁香酚主要通过提高脑内SOD酶活性、降低MDA的水平，改善患者学习记忆功能[17-18]。本研究中疗程结束后，观察组SOD水平高于对照A、B组，MDA水平低于对照A、B组(P<0.05)，充分证实上述观点，提示姜黄益智胶囊联合丁苯酞治疗血管性痴呆，可进一步抑制患者氧化应激反应。

p38MAPK通路由一组以级联方式依次活化的丝/苏氨酸蛋白激酶组成，通过磷酸化将上游信号依次传递至下游应答分子，故p38MAPK磷酸化为该信号通路活化的重要标志，即P-p38MAPK为其活化状态[19]。有学者指出，p38MAPK通路活化作为启动内皮系统损伤的先决条件，在血管性疾病中发挥多种病理功能，如诱导、催化、促进级联化[20]。基于此，石海涛等[21]研究血管性痴呆患者p38MAPK通路变化，发现该病患者同样存在p38MAPK通路活化现象。姜黄益智胶囊、丁苯酞均可通过多种途径抑制血管性痴呆发展，从而阻断p38MAPK通路活化。本研究结果显示疗程结束后，观察组血清P-p38MAPK、P-p38MAPK/p38MAPK低于对照A、B组(P<0.05)，提示姜黄益智胶囊联合丁苯酞治疗血管性痴呆，可抑制患者p38MAPK磷酸化激活，干预p38MAPK信号通路级联反应。

综上所述，姜黄益智胶囊联合丁苯酞治疗血管性痴呆，可明显缓解患者症状，改善认知功能，抑制氧化应激，调节p38MAPK通路相关蛋白，效果显著，且安全性高，值得临床推广与应用。但本研究样本量较小，还需临床扩大样本量，作进一步证实。