许晓辉， 郭卫红, 李艳

1焦作煤业(集团)有限责任公司中央医院超声科(河南焦作 454000)； 2焦作市第二人民医院超声科(河南焦作 454001); 3武汉市汉口医院内科(湖北武汉 430012)

胰腺主要位于后腹膜脏器，因为其位置深，增加胰腺占位性病变诊断难度。近年来研究数据显示，我国胰腺癌发病人数逐年增加，是一种较为常见的消化系统肿瘤[1]。目前采用超声检查胰腺占位性病变，具有一定的局限性，尤其是在恶性肿瘤、炎性包块中容易发生误诊情况[2]。超声内镜弹性成像(endoscopic ultrasound elastography，EUS-EG)主要是超声探头通过消化道壁检测患者消化道黏膜下病灶、胰腺、肝脏等，其主要特点是探测距离短，产生的干扰较小，组织分辨率高，属于消化系肿瘤诊断中的新技术[3]。谐波造影增强超声内镜(contrast enhanced harmonic endoscopic ultrasonography，CEH-EUS)技术是通过静脉注射微泡态造影剂进入到患者病变血管后，会提高血管对比度，结合内镜超声探头，促进组织谐波成形成，造影剂呈现非线性信号，与彩色多普勒相比，能够有效地呈现细小低速血流信号[4-5]。本研究旨在探讨EUS-EG联合CEH-EUS在胰腺占位性病变中的诊断价值，为其临床应用提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2018年6月在我院就诊的胰腺占位性病变患者40例，男25例，女15例，年龄20～65岁，平均(38.6±10.2)岁。病变直径0.7～7.0 cm，平均(3.8±1.2)cm。纳入标准：所有患者均能进行EUS-EG、CEH-EUS检查；所有患者均经过手术符合胰腺占位性病变组织病理诊断的标准。排除标准：急性穿孔患者；上消化道出血患者；消化道管腔狭窄患者。本研究患者及其家属均知情，签署知情通知书。

1.2 方法

1.2.1 分组方式 40例患者先采用EUS-EG进行检查分为EUS-EG组，采用EUS-EG联合CEH-EUS进行检查分为联合组。

1.2.2 检查方式 EUS-EG检查：仪器Hitachi EUB-8500型彩色多普勒超声诊断仪(日立公司提供)，EG-3630 UR环扫型电子超声内镜(PENTAX 公司提供)。由专门医护人员叮嘱患者前1 d要饮食清淡，检查前1 h保持空腹。先进行常规探查，主要采用B模式灰阶成像完成，观察患者病灶的位置、形态、大小、回声特征，根据检查结果，拟行超声内镜成像区域，超声影像切换至超声内镜成像模式，对其超声区域进行调整，通过患者借助呼吸运动、胸腹腔大动脉搏动、对探头压迫进行加压，取得超声内镜成像，记录数据。

CEH-EUS检查：超声图像处理器，探头频率5～10 MHz。超声造影剂Sonovue六氟化硫微泡(意大利Bracco公司提供)，剂量25 mg为冻干粉。在进行造影前采用5 mL的灭菌生理盐水配置浓度为5 g/L微泡悬浮液，晃动30 s后使用，在20 s内采用弹丸式将其注入到患者肘正中静脉，之后采用5 mL生理盐水进行清洗。患者先进行EUS-EG检查，在注射造影剂之前，先由一名超声内镜专家根据患者病情进行细针穿刺抽吸活检(EUS-FNA)。之后调至CEH模式，将机械指数设置为0.3，注射造影剂，对CEH-EUS图像全程记录，一直持续到增强效应基本消失，分析CEH-EUS图像结果。

1.3 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件，计数资料比较采用百分率描述，两组间比较采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。敏感度=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%。特异度=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100%。准确度=(真阳性例数+假阳性例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 EUS-EG联合CEH-EUS对胰腺占位性病变检出及误诊的影响 金标准以病理学检验为准，所有患者均进行手术切除，经过病理检查发现良性病变22例，恶性18例。联合组误诊率为5.00%低于EUS-EG组误诊率30.00%，差异有统计学意义(2=8.658，P=0.03)。见表1。

表1 两组疾病检出及误诊情况比较 例(%)

2.2 胰腺良性、恶性病变超声造影时相比较 良性与恶性超声造影时相在晚增早退、同增同退比较中，良性超声造影时相晚增早退为13.64%,低于恶性超声造影时相晚增早退55.56%，差异有统计学意义(P<0.05)。良性超声造影时相同增同退为54.55%,低于恶性超声造影时相同增同退0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 胰腺良性、恶性病变超声造影时相比较 例(%)

2.3 EUS-EG和CEH-EUS影像学特点 EUS-EG和CEH-EUS影像学确诊为胰腺癌，胰尾显示低回声，包块动脉期以及门脉期等显示低增强，组织灌注强化不均匀，充盈缺损；血供丰富，消退早于周围组织。见图1。EUS-EG和CEH-EUS影像学确诊为自身免疫性胰腺炎，组织灌注强化均匀，充盈均匀，增强与周围组织保持一致，达峰显著，血供无明显减少，消退与周围组织保持一致。见图2。

注：A：EUS-EG(实时弹性成像)；B：EUS-EG；C：CEH-EUS图1 胰腺癌EUS-EG和CEH-EUS影像学观察

2.4 EUS-EG联合CEH-EUS对胰腺占位性病变诊断价值的影响 联合组敏感度97.37%，准确性95.00%高于EUS-EG组敏感度67.86%，准确性70.00%，联合组特异度50.00%低于EUS-EG组特异度75.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

注：A：EUS-EG(实时弹性成像)；B：EUS-EG；C：CEH-EUS图2 自身免疫性胰腺炎EUS-EG和CEH-EUS影像学观察

表3 两种检测方式诊断价值比较 %

3 讨论

临床中对胰腺占位性病变做到准确诊断，有助于提高患者预后。胰腺含有丰富的血供，采用常规超声检查能够显示胰腺周围较大的血管，在典型性的恶性病变中诊断效果较好，在细小的胰腺血管中不易显示，常规超声很难显示[6]。新生肿瘤血管血流速度较慢，并且管径相对较小，目前CT是检查胰腺占位性病变的主要手段，尤其是增强CT能够反映患者胰腺病灶，确定胰腺周围血管、胆总管、胰管状况，一般的恶性病变其敏感度与特异度较高[7]。

EUS-EG主要用于诊断胰腺占位良恶性病变，其基本原理：组织硬度与病变组织病理学变化有关，不同组织时间的弹性系数存在差异，依靠外力作用受压，导致前后回声信号发生变动，形成实时彩色图像，反映病变性质信息[8]。孙悦等[9]研究认为EUS-EG技术结合EG技术和EUS技术，能避免体表超声显影困难。CEH-EUS技术是一种将组织谐波技术与声学造影结合的技术，其作用是反映胰腺实质血流灌注特点。张敏敏等[10]研究指出，CEH-EUS在胰腺癌诊断中，敏感度为94%，特异度也较高。相关实验显示，对EUS确诊的胰腺实质性肿瘤患者进行CEH-EUS检查发现，CEH-EUS在小胰腺癌的效能要优于多排螺旋CT[11]。在前瞻性研究中显示，CEH-EUS低增强诊断胰腺导管癌的敏感度为95.1%，特异度为89.0%，高增强诊断胰腺占位性病变的敏感度为78.9%，特异度为98.7%[12]。也有研究显示，CEH-EUS联合EUS-FNA其敏感度升高至100%[13]。本研究结果显示，联合组误诊率低于EUS-EG组，说明EUS-EG联合CEH-EUS能够降低胰腺占位性病变误诊率。

EUS-EG技术目前在临床中属于起步发展阶段，主要是受胰腺占位性病变低发病率的影响，在国外，EUS-EG技术主要用于胰腺占位性病变、胰腺纤维化诊断。CEH-EUS通过静脉注射造影剂，增强超声检查，能够有效地反映血管以及微血管状况，能够更有效诊断患者病变性质。有研究指出，超声微泡造影具有非线性特点，主要受超声声压作用，微泡由线性共振向非线性共振转变，会造成包膜膨胀收缩幅度不相等[14-15]。微泡会提高组织声学特征，达到回声增强的作用。本研究数据显示，良性与恶性超声造影时相比较中，55.56%患者延迟增强，提早退出；54.55%患者延迟增强，同步退出。分析原因：恶性病变造影剂渡越时间较短。恶性细胞通过释放血管中的生长因子促进内皮细胞生长，刺激毛细血管，结构紊乱，造成静脉短路[16]。根据本研究图像显示，CEH-EUS诊断胰腺癌表现为，患者病灶部位显示低增强或者无增强，强化不均匀，达峰显著性不强。

内镜超声图像特点表现为肿块形态不规则，边界不清晰，回声不均匀，一部分表现为点状强回声，质地较为坚硬。Sonovue造影剂能显著地提高谐频信号，同时清晰地展现患者病变血管状况，与临床中MRI、CT造影剂相比，Sonovue造影剂只能在血管中存在，不会渗透到患者组织间隙中，在检出流速、流量较低血流信号方面作用显著，再次与造影模式结合，向医生展示患者组织血管灌注以及微循环情况，提高患者疾病检出率[17-18]。Seicean等[19]研究认为谐波造影技术弥补了传统B超、彩超、能量多普勒的缺点，清晰地显示组织实质中的微血管。也有研究指出，血管造影与CT相比在肿瘤中血流信号展现方面更具有优势[20]。本研究结果中，联合组敏感度、准确性高于EUS-EG组，特异度低于EUS-EG组，说明EUS-EG联合CEH-EUS其诊断价值较高。

综上所述，EUS-EG联合CEH-EUS在胰腺占位性病变中的诊断价值显著，能降低患者误诊率，提高敏感度、准确性，值得在临床应用中推广应用。本研究未能准确表现患者病灶供血状况，仍需要做后续研究。