武瑞霞, 李沛舒, 覃志成, 王子婧

1山西医科大学第二临床医学院(山西太原 030001)； 2山西省人民医院肾内科(山西太原 030001)

近几十年来，慢性肾脏病(CKD)已成为全球健康的主要威胁，2012年CKD在全球的流行率为11.0%，并且导致其病死率达15%[1]。在我国CKD的发病率高达10.8%[2]，心血管疾病是CKD最严重的并发症，也是其主要的死亡原因。高同型半胱氨酸(HHcy)血症发生在85%的CKD患者，并被认为是终末期肾脏病患者心血管疾病发生的独立预测因子[3-4]。因此对于CKD 患者，降低同型半胱氨酸(Hcy)水平不仅可以显著提高患者生存质量，同时可以明显减少并发症，降低病死率。但目前关于在非透析慢性肾脏病(ND-CKD)患者中HHcy血症发生的影响因素研究甚少，本研究旨在通过分析ND-CKD患者HHcy血症发生的影响因素，给予早期临床干预，从而预防HHcy血症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2019年10月就诊于山西医科大学第二医院的460例ND-CKD患者的临床资料，男248例(53.90%)，女212例(46.10%)，平均年龄(52.69±16.635)岁。

纳入标准：年龄≥18岁，具有完整的临床资料及规律定期随访者。

所有患者签署知情同意书，符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

排除标准：已进入透析(包括血液透析和腹膜透析)的CKD患者、肾移植、慢性肾功能衰竭及在抽血前的3个月内服用能降低Hcy水平的药物(叶酸、维生素B6、维生素B12等)及抗炎类(激素及抗生素)药物的患者排除。

1.2 方法

1.2.1 搜集资料 收集所有患者的性别、年龄、体质指数(BMI)、高血压病史、收缩压和舒张压等一般资料。搜集实验室资料如Hcy、三酰甘油、直接胆红素、间接胆红素、白蛋白、血糖、尿酸、碱性磷酸酶、肌酐、尿素氮、胱抑素C、CO2结合力、β2微球蛋白、血钠、血钾、血磷、血镁、血钙、血清铁、总铁结合力、24 h尿蛋白定量等实验室指标，以上指标采用美国贝克曼公司AU5800全自动生化仪检测；红细胞沉降率采用众驰ZC100血沉压积测试仪检测；血红蛋白、中性粒细胞百分比采用日本希森美康公司XN-9000多功能全自动血细胞分析仪检测。调查对象在空腹8～10 h后被抽取静脉血，用循环酶法检测同型半胱氨酸水平(试剂盒来自美国贝克曼公司)。

1.2.2 诊断标准 CKD是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损害病史>3个月)，包括肾小球滤过率(GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降(<60 mL/min·(1.73 m2)超过3个月[5]。

1.2.3 分组 按照Hcy诊断标准分为HHcy组(Hcy≥15 μmol/L)与非HHcy(Hcy<15 μmol/L)组；根据GFR水平对入选按患者进行分期，CKD的分期标准与分组：参照 GFR 标准[5]：(1) CKD 1 期组：GFR≥90 mL/min·(1.73 m2)；(2) CKD 2 期组：GFR 60～89 mL/min·(1.73 m2)；(3)CKD 3 期组：GFR 30～59 mL/min·(1.73 m2)；(4)CKD 4 期组：GFR 15～29 mL/min·(1.73 m2)； (5)CKD 5 期组：GFR<15 mL/min·(1.73 m2)。即CKD 1～2期：GFR≥60 mL/min·(1.73 m2)，CKD 3～5期：GFR<60 mL/min·(1.73 m2)，并比较不同患者的临床资料和HHcy症的发生情况。

2 结果

2.1 HHcy血症在CKD患者中的情况分析 入选的460例ND-CKD患者中，发生HHcy血症的患者有244例(53.00%)，其中CKD 1期患者有18例(7.40%)，CKD 2期患者有33例(13.50%)，CKD 3期患者有60例(24.60%)，CKD 4期患者有61例(25.00%)，CKD 5期患者有72例(29.50%)。由此可见HHcy血症发生率随着CKD分期的增加而增加。

2.2 ND-CKD患者发生HHcy血症的影响因素分析

2.2.1 HHcy血症的单因素分析 结果显示：HHcy血症组患者在性别、CKD分期、吸烟史、饮酒史、高血压患病率、三酰甘油、收缩压、舒张压、中性粒细胞百分比、血红蛋白、红细胞沉降率、直接胆红素、间接胆红素、白蛋白、血糖、尿酸、碱性磷酸酶、尿素氮、肌酐、胱抑素C、CO2结合力、β2-微球蛋白、血钾、血磷、血镁、血清铁、血钙、24 h尿蛋白定量、总铁结合力差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 ND-CKD患者发生HHcy的影响因素

2.2.2 HHcy血症的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的相关指标带入多因素logistic回归后得出：CKD分期(OR=0.669，P<0.05)、舒张压(OR=0.942，P<0.05)、高三酰甘油(OR=0.416，P<0.05)、尿酸(OR=0.996，P<0.05)、24 h尿蛋白定量(OR=1.669，P<0.05)是ND-CKD患者发生HHcy血症的影响因素。见表2。

表2 ND-CKD患者发生HHcy的多因素logistic回归分析结果

2.2.3 不同GFR的 ND-CKD患者发生HHcy血症的相关因素 进行单因素及多因素logistic回归分析结果显示：尿酸(OR=4.549，P<0.05)、三酰甘油(OR=0.543，P<0.05)是ND-CKD患者1～2期发生HHcy血症的影响因素；CKD分期(OR=0.250，P<0.05)、舒张压(OR=0.920，P<0.05)、肌酐(OR=1.050，P<0.05)、尿素氮(OR=0.539，P<0.05)、尿酸(OR=1.004，P<0.05)、三酯甘油(OR=0.769，P<0.05)、24 h尿蛋白定量(OR=0.515)是ND-CKD患者3～5期发生HHcy血症的影响因素。见表3。

表3 不同GFR的ND-CKD患者发生HHcy的logistic回归分析结果

2.3 ND-CKD患者发生HHcy血症的预测指标 logistic回归得出：ND-CKD患者发生HHcy血症的影响因素包括：CKD分期、舒张压、三酰甘油、尿酸、24 h尿蛋白定量；尿酸、三酰甘油是ND-CKD患者1～2期发生HHcy血症的影响因素；CKD分期、舒张压、肌酐、尿素氮、尿酸、三酰甘油、24 h尿蛋白定量是ND-CKD患者3～5期发生HHcy血症的影响因素。将相关指标作为协变量进行ROC曲线分析结果显示：CKD分期(GFR)的ROC曲线下面积达77.10%，敏感度54.30%，特异度86.10%；肌酐的ROC曲线下面积为79.00%，敏感度66.70%，特异度77.80%；这两项在各指标中预测效果较好。因此，可认为CKD分期是预测ND-CKD患者发生HHcy血症的较好指标，尤其对于3～5期的ND-CKD患者。见表4、图1。

表4 ROC曲线分析结果

图1 ROC曲线分析结果

4 讨论

近年来，越来越多的研究表明CKD患者的心血管风险显著增加，Matsushita等[6]的研究显示：当估计的GFR低于75 mL/min时，调整后的心血管风险会增加。这些患者中有一半在进入终末期之前就死于心血管疾病。Hcy是一种不参与蛋白质合成的氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物。血Hcy水平由多种因素决定，Hcy水平升高可通过损伤血管内皮细胞、促进平滑肌细胞增生、增强脂质过氧化的方式加快心血管疾病的发生和发展，引起动脉粥样硬化和血栓性疾病[7-8]。由于CKD患者中大多存在HHcy血症，本研究通过对山西医科大学第二医院的460例ND-CKD患者进行了HHcy血症发生的影响因素分析，得出如下结论。

本研究结果显示：CKD分期是ND-CKD患者发生HHcy血症的影响因素，随着肾功能受损程度的加重，影响血Hcy水平升高的因素也越来越多。有研究认为：ND-CKD患者血Hcy升高的原因可能是CKD患者的肾蛋白分解增强，肝脏中蛋氨酸的过量释放转化为Hcy或HHcy的肾外代谢可能受到尿毒症相关因素的影响[9-10]。另外，服用叶酸和维生素B12可降低血Hcy水平，关于针对CKD患者，3个双盲随机对照试验评估了添加叶酸和维生素B12对CKD进展的影响。在中国对15 104名参与者进行的卒中一级预防试验亚研究中发现，添加叶酸可延迟CKD的进展[11]。在2 056名CKD患者的研究中，补充高剂量的叶酸(40 mg/d)和维生素B12(2 mg/d)并不影响CKD进展[12]。因此，对于ND-CKD合并HHcy血症的患者服用叶酸和维生素B12能否起到延缓疾病进展及降低心血管疾病的风险有待进一步研究。

HHcy组的舒张压高于非HHcy组，logistic回归分析显示：舒张压是ND-CKD患者发生HHcy血症的影响因素，尤其是针对3～5期ND-CKD患者。近年来，有研究显示，高血压病为CKD患者发生HHcy血症的独立危险因素[13]，与本次研究结果一致。3～5期CKD患者肾功损伤较1～2期重，加之长期血压控制不佳，可进一步加重肾损伤，引起GFR下降，使Hcy排泄受阻而间接引起HHcy血症。在我国，75%的高血压患者都伴有血清Hcy的升高，血Hcy每增高5 μmol/L，收缩压和舒张压分别增长0.5、0.7 mmHg；Hcy超过18 μmol/L时，高血压的发生率即增加3倍[14]。鉴于我国高血压病患者HHcy血症的高发生率，我们一方面需要常规监测高血压患者群体中Hcy指标，另一方面通过服用依那普利叶酸片控制血压减少肾损害以及补充叶酸达到到降Hcy水平的效果。

logistic回归分析显示，三酰甘油是ND-CKD患者发生HHcy血症的影响因素，这与[15]的研究结果相符，同时陈小元等[16]研究也显示：CKD患者高三酰甘油血症组的Hcy水平明显高于三酰甘油正常组，差异有统计学意义，上述研究均提示HHcy血症可能与血脂异常代谢有关，但具体发病机制尚不明确。目前已知的是HHcy血症可造成肝脏对脂肪的代谢紊乱，通过提高巨噬细胞对低密度脂蛋白的摄取，进而促使血管壁上大量三酰甘油堆积，增加了动脉粥样斑块形成及动脉粥样硬化的风险。CKD会促进血脂质异常，血脂异常又进一步参与肾脏疾病的进展和加速心脑血管疾病的发生[17]。罗嘉等[18]认为改善血脂水平可能降低血Hcy水平，降低血Hcy对血管的损害从而进一步降低心血管疾病的发病率。

本研究发现HHcy组24 h尿蛋白定量高于非HHcy组。尿蛋白是肾脏异常损害造成的，24 h尿蛋白定量可用于评估肾损害的严重程度，并且大量蛋白尿也可引起心血管疾病，是血管系统改变的指征。24 h尿蛋白定量与血Hcy呈正相关，大量蛋白尿不仅加重肾损害的严重程度，还可促使血Hcy水平升高，而HHcy血症可通过损伤肾脏血管，引起肾脏结构和功能异常，加重肾损害造成大量蛋白尿[19]。Ozmen等[20]在研究认为蛋白尿阳性组Hcy水平比蛋白尿阴性组显著升高。因此在临床治疗过程中应尽可能控制蛋白尿，延缓肾功恶化。

本研究还发现，HHcy血症组患者的尿酸水平显著高于非HHcy组，logistic回归分析显示，尿酸是ND-CKD患者发生HHcy血症的影响因素，杨再波等[21]的研究结果也证明了这一点。高尿酸血症是CKD常见的并发生症之一，约90%的高尿酸由肾小球或肾小管损害造成，且尿酸和Hcy均为代谢性指标，当尿酸水平升高时会造成机体代谢紊乱，可能会影响Hcy代谢所需的酶与辅助因子活性，导致叶酸、维生素B12利用障碍，造成血Hcy水平升高。Motti等[22]的研究表明血尿酸是独立于性别、年龄、肌酐的与HHcy相关的因素，特别是在亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHRF)基因型纯合突变的情况下，这种相关更为强烈，可能的机制为：由S-腺苷-同型半胱氨酸产生的腺苷，优先参入尿酸的前体池，将Hcy和尿酸的合成相关联[23]。但具体的发病机制仍需进一步研究。

另外，关于性别是否为ND-CKD患者发生HHcy血症的影响因素，本研究纳入了460例ND-CKD患者进行分析，发现HHcy血症的比例为53.00%，HHcy组的男性患者比例(59.40%)高于女性(40.60%)，单因素分析差异有统计学意义，但多因素回归分析尚未发现性别是影响Hcy升高的因素。与已有的研究[24-25]结果存在不一致，该研究认为性别是影响血Hcy水平升高的因素，且男性高于女性。

综上所述，ND-CKD患者发生HHcy血症的影响因素包括：CKD分期、舒张压、三酰甘油、尿酸、24 h尿蛋白定量；尿酸、三酰甘油是ND-CKD患者1～2期发生HHcy血症的影响因素；CKD分期、舒张压、肌酐、尿素氮、尿酸、三酰甘油、24 h尿蛋白定量是ND-CKD患者3～5期发生HHcy血症的影响因素。根据研究结果：随着CKD分期增加，影响血Hcy水平升高的因素也越来越多，此次研究还是主要考虑了代谢障碍引起的HHcy血症。但是，本研究还存在一定的局限性，首先本研究只能代表一部分ND-CKD患者，缺乏广泛代表性，不能排除选择偏倚；其次，本研究未能完全说明在CKD患者中各个影响因素的具体发病机制，未来仍需进一步展开研究，明确HHcy血症发生的影响因素及发病机制。