何莎莎,刘真真,张先红,申玉洁,范 娟

(重庆医科大学附属儿童医院 新生儿诊治中心 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿科学重庆市重点实验室,重庆,400014)

新生儿高胆红素血症是新生儿期常见的临床病症，蓝光治疗是主要的治疗方式之一[1]，且大部分新生儿采用住院蓝光治疗的方式。日间病房模式多见于肿瘤科[2]、眼科[3]、口腔科[4]等诊疗工作，综合性儿童医院实施日间病房管理的模式并不多见。本研究拟结合本院新生儿专科门诊及新生儿病房的诊疗特点和优势，探索新生儿日间蓝光的诊疗模式。同时，也为进一步贯彻《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》[5]，满足不断增长的日间服务需求，提高医疗资源的有效利用。本院新生儿门诊尝试建立新生儿日间蓝光诊疗模式，便于为诊断仅为高胆红素血症且无住院指征的新生儿提供蓝光治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月—2019年12月在新生儿门诊就诊的诊断仅为高胆红素血症且无其他合并症的39名新生儿为研究对象。纳入标准：胎龄≥35周的近足月儿或足月儿且日龄>72 h，体质量>2 500 g；诊断为高胆红素血症，无其他合并症，生命体征平稳，不需要进行静脉或口服药物治疗，胆红素水平处于光疗标准范围内[6]；患儿家属知情同意。排除标准：以未结合胆红素升高为主的重度高胆红素血症患儿(总胆红素≥342μmol/L)，或以结合胆红素升高为主的高胆红素血症患儿；家属要求住院治疗。剔除标准：在门诊光疗期间发生病情变化需转入新生儿病房治疗的患儿。39名新生儿中男25名，女14名，胎龄35+4～41+1周。

1.2 方法

1.2.1 医护一体化模式管理：采用医护一体化模式管理[7]，配置新生儿科医生 1～2 名，新生儿专科护士2～3名。新生儿科医生：主治医师及以上职称，新生儿相关临床工作≥5年；新生儿专科护士：具有护师及以上职称，新生儿相关工作≥5年，取得新生儿专科护士资格。医护均掌握新生儿专科常用的诊疗护理技术和急救技能。日间光疗模式参照新生儿病房管理规范，严格按照三级查房制度要求进行医疗活动，病历书写规范同住院病历。实行整体责任制护理，保证工作的连续性和有效性。医护一体化管理模式在日间诊疗模式中是一种很好的尝试，在岗的医护团队按照制度、流程执行，保证了工作的有序化进行[8]。

1.2.2 日间诊疗设施设备配置：参照儿科门急诊留查模式[9]，在新生儿门诊设立单独区域，患儿在光疗期间允许1名家属陪护。配置中心供氧设备、负压吸引器、蓝光箱、心电监护仪、输液泵、经皮胆红素测定仪、微量血胆红素测定仪、体重秤、急救药品及用品、体温计等光疗新生儿常用的仪器设备。考虑到新生儿喂养的特殊性，开设母乳喂养间方便患儿家属挤奶、喂养、护理。

1.2.3 日间光疗流程：日间蓝光诊疗标准流程图和住院光疗流程分别见图1、图2。

图1 日间光疗流程图

图2 住院光疗流程图

1.2.4 日间光疗实施：光疗前，医生告知家属光疗的目的、效果、并发症及风险，家属签署知情同意书；为患儿进行体格检查、采集微量血胆红素；治疗前建议患儿母亲先喂养1次，并为患儿更换尿不湿，减少中断蓝光治疗的次数。护士提前预热蓝光治疗设备，放置防撞式鸟巢，减少不必要的损伤，满足患儿对边界包裹安全感的需求，促进光疗效果[10]。为患儿戴眼罩和遮挡生殖器，用纱布包裹脚踝做好关节处皮肤的保护以防磨伤，然后将患儿放于蓝光设备内，安置心电监护并调节报警参数。日间光疗持续时间一般为4～7 h，家属可全程陪同，喂奶、换尿不湿等操作集中进行，参照一级护理标准[11]巡视患儿情况，记录患儿生命体征、出入量等。光疗结束后，再次为患儿复查微量血胆红素，医生根据结果评价光疗效果，并判断是否需要进一步治疗。光疗期间，告知家属黄疸患儿照护的注意事项，比如观察患儿皮肤颜色、加强喂养、观察大小便情况、随访监测胆红素及神经系统发育、加强早期干预训练等。

1.2.5 日间光疗质量控制：光疗时持续心电监护，治疗前取患儿末梢血监测微量胆红素，光疗结束离院前再次采取末梢血监测微量胆红素，若次日还需继续光疗则开具相关手续。若光疗失败或日间光疗时患儿发生病情变化，则直接住院治疗。日间光疗时，由门诊医护宣教黄疸知识。结束日间光疗时再次评估家属的掌握情况。日间光疗结束后，门诊医护电话随访日间光疗患儿家属。科主任及护士长定期抽查日间光疗情况，设备管理人员定期对蓝光设备检修及监测，保证光疗效果，维护设施设备，排除安全隐患等。

1.2.6 光疗后随访：日间光疗后，患儿胆红素降至正常水平，建议治疗后每1～2天监测胆红素。若患儿胆红素下降但未将至正常水平，则预约次日继续日间光疗；若患儿病情变化或患儿胆红素下降效果不明显，经医生评估及家属知情同意后转为住院蓝光治疗。黄疸患儿建议治疗后每月门诊随访，检查神经系统发育及生长发育情况。

1.3 日间光疗评价指标

①每小时日间光疗日均费用：汇总并计算2018 年11月—2019 年12月日间光疗费用情况，计算每小时日均诊疗费用，计算方式如下：每小时日均诊疗费用=收治患儿的总费用/收治患儿人数/治疗小时数。②家属焦虑程度：采用焦虑自测量表[12]对家属进行测量，其中正向评分15 题，反向评分5题，共20条目，采取 1～4 分的4级评分法，分界值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑，总分 80 分，分值越高焦虑程度越高。③健康教育效果评价：采用自制健康教育效果评价试卷测量家属的掌握情况，共5个测试题目，答案为“正确”或者“错误”，每个条目计2分。

2 结果

2.1 治疗情况

39名患儿采用间断光疗，光疗时间2.5～11 h。39名患儿中出现轻度腹泻1例、光疗皮疹3例。其中2例要求住院光疗，其余37例光疗结束后返院进行神经行为评分。

2.2 光疗时间及费用

日间光疗每小时日均费用平均为29.52元人民币，每位患儿的日间光疗的总费用平均为252.85元人民币。

2.3 家属焦虑程度

共发放39份，回收39份，有效问卷率100%，分值36～47分，平均(42.00±2.90)分。日间光疗患儿的陪同家属未见焦虑情绪。

2.4 健康教育效果

护士在患儿光疗期间向陪同家属宣教，结束光疗时提问患儿陪同家属，39名家长的回答均为满分。

表1 39名患儿家长的健康教育回答情况

3 讨论

3.1 日间光疗诊疗可减轻经济负担

日间光疗诊疗模式中，在治疗前后取微量足跟血进行胆红素测定，每日持续光疗时间不超过7 h，治疗中持续心电监护。而住院光疗患儿需行特级护理且无陪伴，24 h均由医生护士巡视观察，家长需额外支出照护费用。同期诊断仅为高胆红素血症而仅采用蓝光治疗的住院患儿，其住院光疗平均每小时每患儿的治疗费用为92.88元人民币，每位患儿的平均住院光疗的总费用为5 122.38元人民币，其费用远高于日间光疗。

3.2 整合医疗资源

目前大型公立医院的床位数难以满足日益增加的患者需求，“看病难、住院贵”是困扰医患双方的一大难题[13]。日间蓝光治疗患儿无需竞争住院病房资源，这一定程度上也缩短了其他病种患者的住院等待时间，有效缓解了住院压力，满足了医患双方的医疗需求。日间蓝光诊疗模式精简优化诊疗流程，手续简单，床位周转快，提高了医院的运行效率。日间蓝光治疗模式合理利用门诊资源，缩短了治疗时间，降低了医疗成本，节约了治疗费用，减少经济负担。

3.3 减少亲子分离

住院治疗采用无陪伴封闭式管理模式[14]，大部分沟通都是采用电话的方式，家属不能直接陪护患儿，因此母婴分离焦虑问题一直是大部分家属心理困扰的来源，甚至还有部分家属因不愿与患儿分离而拒绝接受治疗，导致疾病加重、预后不良等情况。日间蓝光诊疗模式采用急诊留观的方式，允许1～2名家属陪伴，减轻了亲子分离产生的焦虑情绪。

3.4 加强健康教育

日间光疗，允许1～2名患儿家属陪同，患儿家属可在光疗期间给予患儿护理及喂养。护士在患儿光疗期间即可对家属进行新生儿高胆红素血症相关知识、观察护理等床旁指导，帮助患儿家属进行更直观的学习，也便于护士及时评估学习效果。日间光疗后通过电话随访告知家属患儿的黄疸情况，并告知其神经行为评估的检查方法、预约方式、对神经系统发育情况评估的重要性，增强了家属随访的依从性。

3.5 局限性

本研究为单中心临床研究，且入组的日间光疗患儿样本量较少，部分患儿家属对日间光疗模式缺少认知，更倾向于选择传统的住院光疗。日间光疗期间，由于医护人力资源较住院病房而言相对薄弱，设施设备也相对条件有限，在风险管理上还需要加强，应加强制度建设、医护人力合理配置以及优化流程设计，从医院、科室、患儿家属三方面考虑，逐步完善日间光疗模式。

3.6 小结

综上所述，新生儿高胆红素血症在无合并症的情况下可以采用日间光疗模式进行治疗。日间光疗模式不仅可以优化整合医疗资源，加强新生儿门诊服务的内涵，还能一定程度上减少患儿家庭在治疗上的支出，减轻家庭负担。日间蓝光允许家属陪同，有效缓解了家属的焦虑情绪，光疗的同时护士辅以黄疸健康教育知识宣教，家属的知识掌握、随访意识、观察护理能力都得到了一定的提升。在日间光疗的基础上，还应运用综合护理干预模式[15]，如抚触护理、蓝光光源调节、药物支持、监测病情、心理护理等，增加日间护理的内涵，进一步提升新生儿高胆红素治疗效果及优质护理满意度。日间蓝光诊疗模式值得各级医院借鉴学习，因地制宜开展。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。