谢秀英 雷 涛 沙雯君 张翠平 徐媛颖 陈 琳

（上海中医药大学附属普陀医院内分泌科， 上海200062）

糖尿病是一种以高血糖为特征的全身性慢性代谢性疾病［1］，其中以2 型糖尿病最为常见，占95%左右［2］，其早期以胰岛素抵抗为主［3］，糖代谢紊乱所致炎症因子激活是加重胰岛素抵抗、糖尿病及其并发症进展的重要病理机制。二甲双胍主要通过改善外周组织胰岛素来抵抗血糖降低，是治疗2 型糖尿病的首选药物［4］，但其具有胃肠道、肝肾功能不良反应，导致部分患者用药受限。中医认为，2 型糖尿病属于“消渴” 范畴，中西医结合治疗该疾病时既可改善血糖和临床症状，又能提高安全性，有利于长期有效管理该疾病及其并发症。

桑叶具有清热润燥、滋阴润肺的功效，近年来研究表明该药材及其所含成分具有降糖作用，但关于它治疗2 型糖尿病的临床研究资料较少。因此，本研究考察桑叶代茶饮联合二甲双胍对肺热津伤证2 型糖尿病患者的临床疗效及对TNF⁃α、IL⁃6 水平的影响，以期为中西医结合治疗2 型糖尿病提供新的思路和方法，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2019 年1 月1 日至2019 年8 月31 日收治于上海市普陀区中心医院内分泌科门诊和病房的80 例肺热津伤证2 型糖尿病患者，随机数字表法分为对照组与观察组，每组40 例，另选择40 例血糖调节正常、无其他基础疾病的健康人群作为正常组，3 组一般资料见表1。由此可知，对照组、观察组各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，并且2 组血糖指标（FBG、2 hPBG、HbA1c）、FINS、中医证候总评分、炎症因子（IL⁃6、TNF⁃α）均高于正常组（P＜0.05）。

表1 3 组一般资料的比较（， n＝40）Tab.1 Comparison of general data among the three groups（， n＝40）

表1 3 组一般资料的比较（， n＝40）Tab.1 Comparison of general data among the three groups（， n＝40）

注：与正常组比较，∗P＜0.05。

1.2 纳入标准

1.2.1 西医 参照1999 年WHO 规定的2 型糖尿病诊断标准，有典型症状（多饮、多食、多尿、体质量减轻），符合随机血糖≥11.1 mmol／L、空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol／L、葡萄糖负荷后2 h血糖（2 h PBG）≥11.1 mmol／L 中的任何1 条，即可确诊，若无典型症状则需择日复查。确诊后，在3 个月内接受过治疗。

1.2.2 中医 参照《中医内科学》（第九版）［5］，凡具有多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味等症状即可确诊。肺热津伤证主症口渴多饮、口舌干燥，次症尿频量多、烦热多汗、便秘、消瘦，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数，凡具备上述2 项主症，或1 项主症加2 项以上次症，舌脉相符，即可辨证。

1.2.3 其他（1）入组前未使用过其他降糖药物；（2）无严重心、肝、肾、造血系统疾病及药物禁忌症；（3）自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）合并糖尿病酮症酸中毒等急性并发症；（2）有严重心功能不全（NYHA 心功能分级Ⅲ级以上）、心肌梗死、慢性肝病史，丙氨酸氨基转移酶（ALT）或门冬氨酸氨基转移酶（AST）活性高于正常参考值上限3 倍以上，肾小球滤过率（eGFR）低于60 mL／min；（3）曾使用过其他降糖药物；（4）合并精神病；（5）孕妇或哺乳期妇女；（6）过敏体质或对研究药物过敏。

1.4 给药 2 组均给予基础生活方式治疗，依据患者年龄、生活习惯、血糖水平等情况，给予个体化饮食结构调整、适当运动等方面的指导。同时，对照组给予二甲双胍缓释片（美哒灵，0.5 g／片，上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H20050699），每天餐后口服2 次，每次0.5 g；观察组在对照组基础上加用桑叶代茶饮，桑叶购自安徽和济堂中药饮片有限公司（批号20140301），取6 g 加250 mL 热水泡服，每天餐后饮用2 次。2 组疗程均为12 周。

1.5 指标检测

1.5.1 疗效性相关指标（1）糖代谢相关指标，包括空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 h PBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹胰岛素（FINS）、胰岛素抵抗指数（HOMA⁃IR，空腹胰岛素×空腹血糖／22.5）；（2）炎症因子，包括TNF⁃α、IL⁃6；（3）中医证候评分，具体见表2。

表2 中医证候评分标准Tab.2 Scoring standards for TCM symptoms

1.5.2 安全性相关指标 包括血常规、肝肾功能，于治疗前及治疗3 个月后进行检测。治疗期间如有异常，也需及时处理。

1.6 统计学分析 通过SPSS 21.0 软件进行处理，计量资料符合正态分布的以（）表示，2 组间比较采用配对样本t检验，多组间比较采用方差分析，组内两两比较采用Dunnett⁃t检验；不符合正态分布的以四分位间距描述［M（P25，P75）］，其中M为中位数（P50），P25为第1 个四分位数，P75为第3 个四分位数，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖指标、FINS、HOMA⁃IR 治疗后，对照组、观察 组FBG、2 h PBG、HbA1c 降 低（P＜0.05），但组间比较差异无统 计学意 义（P＞0.05），并且2 组上述指标均高于正常组（P＜0.05）；观察组FINS、HOMA⁃IR 降低（P＜0.05），也低于对照组（P＜0.05），但2 组上述指标仍高于正常组（P＜0.05），见表3。

表3 3 组血糖指标、FINS、HOMA⁃IR 比较（， n＝40）Tab.3 Comparison of blood glucose indices，FINS and HOMA⁃IR among the three groups（， n＝40）

表3 3 组血糖指标、FINS、HOMA⁃IR 比较（， n＝40）Tab.3 Comparison of blood glucose indices，FINS and HOMA⁃IR among the three groups（， n＝40）

注：与同组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；与正常组比较，∗P＜0.05。

2.2 炎症因子水平 治疗后，对照组、观察组IL⁃6、TNF⁃α 水平降低（P＜0.05），并且观察组IL⁃6水平低于对照组（P＜0.05），但2 组上述指标仍高于正常组（P＜0.05），见表4。

表4 3 组炎症因子水平比较（， n＝40）Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels among the three groups（， n＝40）

表4 3 组炎症因子水平比较（， n＝40）Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels among the three groups（， n＝40）

注：与同组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；与正常组比较，∗P＜0.05。

2.3 中医证候评分 治疗后，观察组中医证候总评分降低（P＜0.05），但2 组评分仍高于正常组（P＜0.05），见表5。在单项评分中，治疗后对照组消瘦评分升高（P＜0.05），而观察组口渴喜饮、口干咽燥、烦热症状评分降低（P＜0.05），见表6。

表5 3 组中医证候总评分比较（， n＝40）Tab.5 Comparison of total TCM symptom scores among the three groups（， n＝40）

表5 3 组中医证候总评分比较（， n＝40）Tab.5 Comparison of total TCM symptom scores among the three groups（， n＝40）

注：与同组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05；与正常组比较，∗P＜0.05。

表6 3 组中医证候单项评分比较［M（P25， P75）， n＝40］Tab.6 Comparison of single TCM symptom scores among the three groups ［M（P25， P75）， n＝40］

3 讨论

桑叶味苦、甘，性寒，归肺、肝经，有疏风散热、清肺润燥、清肝明目之功效，其用于糖尿病的治疗最早载于《本草纲目》。近年来大量研究表明，桑叶及其提取物具有降血糖、抗凝血、降血脂、抗动脉粥样硬化、抗炎等作用［6⁃10］，能早期防治2 型糖尿病及其并发症［11］。本研究以桑叶代茶饮联合二甲双胍治疗肺热津伤证2 型糖尿病患者，发现“上消” 症状（尤其是多饮）的改善程度显著优于单用二甲双胍，提示桑叶可能通过清热润肺、生津止渴来有效缓解肺热津少症状，并有助于提高依从性和疗效、改善长期预后。

胰岛素抵抗是导致2 型糖尿病发生的主要病理机制，它是指胰岛素作用靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素的敏感性降低，导致机体代偿性分泌胰岛素增多以维持血糖正常，在糖尿病前期即可引起多种代谢紊乱，如肝糖输出增多、脂质代谢紊乱、体质量增加等，这些代谢紊乱相互作用而共同疾病发生［12］。近年来研究表明，桑叶及其提取物可改善胰岛素抵抗［7，13⁃15］；本研究发现，桑叶代茶饮联合二甲双胍可明显降低空腹胰岛素水平和HOMA⁃IR，与前期报道一致，提示联合用药能有助于减轻临床症状，并改善胰岛素抵抗相关的多种代谢紊乱。

炎症因子（如IL⁃6、TNF⁃α 等）通过阻断胰岛素信号传导来诱发胰岛素抵抗［16⁃18］，而胰岛素抵抗及其相关的代谢紊乱又会激活机体炎症反应，在高表达下进一步加重该现象，两者相互作用而形成恶性循环，诱发糖代谢紊乱、糖尿病并发症进展。糖尿病患者存在多种炎症因子水平升高，如IL⁃6、IL⁃1β、TNF⁃α、C 反应蛋白等［19］，其中IL⁃6可抑制胰岛素与受体结合后信号通路分子级联激活和葡萄糖转运，诱导和加重胰岛素抵抗，导致血糖升高［20］；TNF⁃α 是一种免疫调节因子，患者体内其水平升高，诱导IL⁃6 等多种炎性因子分泌，抑制胰岛素受体后信号传递，从而进一步加重胰岛素抵抗［21］。近年来研究表明，多种中药及配方可通过抑制炎症反应来改善胰岛素抵抗［6，22⁃24］；本研究发现，给予二甲双胍后IL⁃6、TNF⁃α 水平下降，联合桑叶代茶饮后IL⁃6 水平降低程度更明显，与前期报道一致，提示IL⁃6 可能是桑叶辅助降血糖的作用机制靶点。

综上所述，桑叶代茶饮联合二甲双胍能更显著改善肺热津伤型2 型糖尿病患者胰岛素抵抗和以多饮为主的中医证候，同时显著抑制炎症因子IL⁃6水平，提示桑叶在改善糖代谢的同时可抑制胰岛素抵抗和炎症因子激活。后续将增加研究对象，延长观察疗程，并进一步作分子生物学和动物研究，以深入探讨桑叶改善胰岛素抵抗、抑制炎症介质的作用机制和靶点，为相关临床应用提供更多关于有效性和安全性的证据。