杨宇航

（河南省栾川县人民医院骨科 栾川471500）

腰椎间盘突出症（LDH）属于骨科多发病，巨大型LDH 约占LDH 的14.2%，以腰痛、脊柱侧弯、下肢放射痛、肌力减退等为临床表现[1]。对于巨大型LDH 患者而言，保守与微创介入治疗往往效果较差，传统开放手术则创伤大，患者耐受性较差。而小切口椎板开窗髓核切除术属于开放手术的改良术式，是既往LDH 治疗的经典术式。随着椎间孔镜下技术成熟，椎间孔镜下髓核摘除术以其创伤小、术后恢复快等优势逐渐在临床广泛应用，但在巨大型LDH 治疗中报道较少[2]。本研究旨在探讨椎间孔镜下髓核摘除术在巨大型LDH 患者中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年4 月～2019 年8 月我院85 例巨大型腰椎间盘突出症患者，以随机数字表法分为对照组42 例和研究组43 例。研究组男27例，女16 例；年龄30～71 岁，平均（50.21±10.03）岁；病程5～23 个月，平均（13.60±4.21）个月。对照组男25 例，女17 例；年龄29～70 岁，平均（48.64±9.73）岁；病程6～22 个月，平均（12.99±3.47）个月。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经CT 及MRI 影像显示椎间盘向后突出超过椎管矢状径≥50%，椎间盘突出超过上、下椎体后上、下缘，诊断为巨大型LDH；均为首次发病、单间隙LDH，或非手术治疗≥3 个月而效果不佳；意识清楚，可正常沟通，签署知情同意书。（2）排除标准：伴腰椎或脊柱不稳者；椎间隙感染致巨大型LDH 者；因严重心肺功能障碍等无法耐受手术者；复发性LDH 者；腰椎滑脱者；凝血功能、免疫系统障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予以小切口椎板开窗髓核切除术治疗。全身麻醉，取俯卧位，消毒铺巾。C 型臂X 线机定位患者腰椎病变位置，作正中切口（长约5 cm），切开腰背筋膜，剥离椎间板间隙、下缘骶骨棘突肌（沿椎棘突方向进行），拉开切口以建立手术通道。暴露小关节突、病灶间隙上下椎板，从椎板间隙起始处使用咬骨钳咬除关节突内侧与上、下椎板缘1/3，形成一个圆形骨窗，游离韧带，暴露硬脊膜、神经根，明确突出病变，彻底摘除髓核。关闭切口，常规引流。

1.3.2 研究组 予以椎间孔镜下髓核摘除术治疗。俯卧位，U 型软垫悬空腹部，C 型臂X 线机透视下确定腰椎前后位情况，用克氏针标记目标椎间隙水平线、棘突中线等，根据X 线腰椎侧位透视确认安全线。消毒铺巾，使用1%利卡多因局部麻醉，C 型臂X 线机透视下采用18G 穿刺针穿刺，达到术前目标靶点，抽出针芯，置入导丝，然后缓慢拔出穿刺针。穿刺点位置作切口（约0.75 cm），沿导丝置入1 级与2级扩张棒，透视下置入工作套管与3 级扩张棒，抽出1 级与2 级扩张棒，C 型臂X 线机透视确定位置，连接椎间孔内窥镜，使用18G 长针选择性麻醉关节突、椎间盘外层纤维环等处，放置1 级与2 级扩张棒。C 型臂X 线机行腰椎正位透视，明确1 级扩张棒指向靶点，抽出长针导丝，将1 级扩张棒应用骨锤置入靶点。置入工作管道到达靶点后取出靶点处扩张棒，置入内窥镜，持续冲洗，暴露组织结构，用神经根探子沿黄韧带方向拨开组织结构进入硬膜外间隙，咬除（薄头直角椎板咬骨钳）黄韧带，显露神经根、硬膜囊，查看压迫位置与周围神经走向，扩大神经根管，使用髓核钳取出巨大髓核，用射频刀止血。

1.3.3 术后处理 多卧床休息，术后第1 天行直腿抬高锻炼，逐步进行腰背肌功能锻炼、戴腰围下地活动、无腰围下地活动等，坚持功能训练，逐步恢复腰椎功能。

1.4 观察指标 （1）围术期指标，统计两组出血量、手术用时、术后卧床时间。（2）疼痛情况，于术前及术后1 d、7 d 采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组疼痛情况，0～10 分，疼痛程度随得分降低而减轻。（3）脊柱稳定情况，于术前、术后3 个月做腰椎X 线检查，测量腰椎曲度、椎间隙高度。（4）腰椎功能，于术前、术后3 个月使用Oswestry 功能障碍指数（ODI）评估患者腰椎功能，ODI 包括提物、疼痛、步行、生活自理等10 个项目，每项0～5 分，总分50分，分值越高，提示腰椎功能越差。

1.5 统计学分析 用SPSS22.0 软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 研究组出血量少于对照组，术后卧床时间短于对照组（P＜0.05）；两组手术用时比较无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

组别 n 出血量（ml） 手术用时（min） 术后卧床时间（d）研究组对照组43 42 tP 41.06±7.05 67.17±10.21 13.747＜0.001 85.27±8.01 84.33±7.25 0.567 0.572 2.15±0.72 5.79±1.20 17.004＜0.001

2.2 两组疼痛评分比较 术后1 d、7 d 研究组疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛评分比较（分，±s）

表2 两组疼痛评分比较（分，±s）

组别 n 术前 术后1 d 术后7 d研究组对照组43 42 tP 7.01±1.53 6.79±1.64 0.640 0.524 3.11±0.84 3.89±1.01 3.875＜0.001 2.21±0.77 3.01±0.95 4.270＜0.001

2.3 两组手术前后脊柱稳定情况比较 术前，两组腰椎曲度、椎间隙高度比较无显著性差异（P＞0.05）；术后3 个月，两组腰椎曲度、椎间隙高度均优于术前，且研究组优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后脊柱稳定情况比较（±s）

表3 两组手术前后脊柱稳定情况比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

椎间隙高度（mm）术前 术后3 个月研究组对照组组别 n 腰椎曲度（cm）术前 术后3 个月43 42 tP 1.27±0.30 1.25±0.31 0.302 0.763 1.91±0.22*1.80±0.20*2.410 0.018 8.10±1.75 8.05±1.53 0.140 0.889 12.89±1.50*12.03±1.33*2.794 0.007

2.4 两组腰椎功能比较 术前，研究组ODI 评分为（40.25±3.56）分，对照组为（39.37±4.01）分，组间比较无显著性差异（t=1.071，P=0.288）；术后3 个月，研究组ODI 评分为（20.12±5.33）分，低于对照组的（25.27±6.01）分（t=4.182，P＜0.001）。

3 讨论

巨大型LDH 患者往往出现持续腰痛与下肢麻木等表现，严重影响患者生活质量。治疗巨大型LDH 关键在于彻底减压神经根，并保留腰椎间盘功能[3～4]。常用的小切口椎板开窗髓核切除术虽可有效减压，但创伤大，不利于术后恢复[5]。随着临床微创外科发展，椎间孔镜下手术得到十足发展，应用在巨大型LDH 患者中能清晰定位需切除的组织，降低术中操作风险，减少创伤，且双极低温射频止血效果确切，能有效降低出血量，同时避免神经根、血管、硬脊膜损伤，维持纤维环完整，利于术后恢复[6～7]。本研究结果显示，研究组出血量少于对照组，术后卧床时间短于对照组（P＜0.05），说明椎间孔镜下髓核摘除术能有效降低出血量，缩短术后卧床时间。另外，巨大型LDH 神经纤维环损坏，新生毛细血管可进入纤维环缺损区，导致腰痛，加之术后创伤，患者疼痛明显。而椎间孔镜下髓核摘除术可在术中调整操作深度、通道角度，分辨髓核染色，解除致痛物质，有效减轻术后疼痛。本研究结果显示，术后1 d、7 d 研究组疼痛评分低于对照组（P＜0.05），表明椎间孔镜下髓核摘除术可有效减轻患者术后疼痛。

罹患巨大型LDH 后患者腰椎力学结构紊乱，脊柱侧弯，而椎间孔镜下髓核摘除术在椎间孔下方三角置入器械，对骨性结构无明显破坏，可保留脊柱稳定性，进而促进术后腰椎功能恢复。本研究结果显示，术后3 个月研究组腰椎曲度、椎间隙高度优于对照组，ODI 评分低于对照组（P＜0.05），证实椎间孔镜下髓核摘除术可改善脊柱稳定，促进腰椎功能恢复。但需注意的是，行椎间孔镜下髓核摘除术要确保穿刺定位准确，且后续操作在椎管内进行，要求术者经验丰富、内镜操作水平高，以提高手术效果。综上所述，椎间孔镜下髓核摘除术治疗巨大型LDH，能减少出血，缩短术后卧床时间，减轻术后疼痛，提高脊柱稳定与腰椎功能，值得临床应用。