（南京医科大学附属淮安第一医院 麻醉科，江苏 淮安 223000）

会厌囊肿是耳鼻喉科常见的良性病变，对于长径＞0.5 cm 的会厌囊肿通常行支撑喉镜下会厌囊肿切除术[1]。近年来，随着舒适化医疗、快速康复等理念的提出，对术前到术后阶段的麻醉这一重要环节提出了更高的要求[2-4]。罗哌卡因具有明显的麻醉和止痛作用，对心脏和中枢神经毒性小，目前常使用电凝钩、氩气刀、激光等技术治疗会厌囊肿[5-8]。本研究中采用不同浓度盐酸罗哌卡因进行阻滞，观察会厌囊肿患者在支撑喉镜下切除囊肿后的麻醉、镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月—2019年11月南京医科大学附属淮安第一医院收治的行支撑喉镜下会厌囊肿切除术的会厌囊肿患者60 例。纳入标准：①诊断符合《临床诊疗指南耳鼻咽喉头颈外科分册》[9]的会厌囊肿诊断标准；②年龄18 ～65 岁；③获得患者知情同意。排除标准：①合并高血压、肿瘤、糖尿病等；②合并其他器质性疾病。根据不同的治疗方法将患者随机分为对照组、正常浓度组和低浓度组，各20 例。本研究获得医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉患者术前均禁食、禁饮8 h，术前30 min 肌内注射长托宁0.5 mg（成都力思特制药股份有限公司，批准文号：H20051948），入手术室后行无创心电监护，对照组直接实施全身麻醉（以下简称全麻）诱导后气管插管，正常浓度组和低浓度组入室后在超声引导下行双侧喉上神经阻滞，正常浓度组使用0.5%盐酸罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：H20060137），低浓度组使用0.25%盐酸罗哌卡因，然后实施全麻并气管插管。全麻诱导依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：H10980025）、丙泊酚2.5 mg/kg（英国阿斯利康制药有限公司生产，批准文号：H20150835）、瑞芬太尼2μg/mg（宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：H20030199）、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg（江苏东英药业有限公司），待脑电双频谱指数（bispectral index,BIS）值＜50 时，行气管插管并妥善固定气管导管，调节呼吸参数，控制标准呼气末二氧化碳在35 ～45，术中静脉泵注丙泊酚4 ～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05 ～0.2μg/（mg·min）行静脉全麻，维持BIS 在40 ～60 时采用支撑喉镜（德国STORZ 公司）切除囊肿，手术过程中调节药量维持BIS 值在40 ～60。

1.2.2 喉上神经阻滞采用高频13.6 MHz、6 cm 线阵探头，先将探头横置于甲状软骨的上方显示出舌骨（见图1A），然后移动探头找到舌骨大角及甲状舌骨膜，在舌骨大角和甲状舌骨膜之间即可看到喉上动脉搏动，其外部包绕伴行的高回声影即喉上神经组织（见图1B）。采用超声引导的平面内技术用5 ml 注射器，针头穿刺至甲状软骨膜靠近喉上动脉时注射盐酸罗哌卡因（图1C），每侧注药3 ml[10]，并以相同方法阻滞对侧喉上神经。

图1 喉上神经定位及阻滞的超声图

1.3 观察指标

记录全麻插管后置入喉镜前（T0）维持BIS 值为50 时泵注的丙泊酚和瑞芬太尼药量；成功置入喉镜后，通过调节静脉麻醉药输注速率维持BIS 在40 ～60 时（T2）泵注的丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速率；T0和成功置入喉镜即刻（T1）的心率（heart rate,HR）、平均动脉压（mean arterial,MAP）；麻醉满意度评分（1 分：很差，2 分：差，3 分：中等，4 分：良好，5 分：很好）及在此过程中BIS 的最大波动值；拔管后是否吞咽困难、呼吸困难；拔管后即刻和拔管后6 h 的视觉模拟评分法（VAS）评分，总分0 ～10 分。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，进一步的两两比较用Tukey 检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较

各组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 各组患者术中泵注丙泊酚和瑞芬太尼输注速率比较

各组患者T0、T2的丙泊酚泵注速率、瑞芬太尼泵注速率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较显示，正常浓度组、低浓度组较对照组低（P＜0.05）。正常浓度组与低浓度组T0、T2的丙泊酚泵注速率、瑞芬太尼泵注速率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 各组患者一般资料比较 （n=20）

2.3 各组患者术中HR、MAP 及BIS 最大波动值比较

各组患者T0、T1的HR、MAP 和BIS 最大波动值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；正常浓度组、低浓度组较对照组低（P＜0.05）。见表3。

2.4 各组患者拔管后即刻、拔管后6h 的VAS 评分比较

各组患者拔管后即刻、拔管后6 h 的VAS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较显示，正常浓度组、低浓度组较对照组低（P＜0.05），正常浓度组、低浓度组的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表2 各组患者术中泵注丙泊酚和瑞芬太尼输注速率比较 （n=20，±s）

表2 各组患者术中泵注丙泊酚和瑞芬太尼输注速率比较 （n=20，±s）

组别丙泊酚泵注速率/[mg/（kg·h）]瑞芬太尼泵注速率/[μg/（mg·min）]T0 T2 T0 T2对照组 6.235±0.742 7.224±0.844 0.732±0.138 1.453±0.209正常浓度组 4.824±0.874 5.435±0.839 0.547±0.125 0.946±0.248低浓度组 4.738±0.929 5.536±0.818 0.535±0.142 0.960±0.269 F 值 19.469 29.06 13.346 28.178 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 各组患者术中HR、MAP 及BIS 最大波动值比较 （n=20，±s）

表3 各组患者术中HR、MAP 及BIS 最大波动值比较 （n=20，±s）

注：①与对照组比较，P＜0.05；②与正常浓度组比较，P＜0.05。

组别HR/（次/min） MAP/mmHg 置入支撑喉镜后BIS最大波动值T0 T1 T0 T1对照组 65.325±6.144 85.825±8.024 74.235±4.138 95.952±8.099 14.615±4.216正常浓度组 59.845±6.215① 80.435±4.239① 68.145±4.283① 89.525±3.268① 10.050±3.118①低浓度组 58.654±6.229① 80.255±3.178① 68.045±3.185① 89.260±4.149① 11.720±3.146①②F 值 6.594 6.502 16.534 9.216 8.560 P 值 0.003 0.003 0.000 0.000 0.001

2.5 各组患者拔管后并发症、满意度评分比较

各组患者拔管后无并发症患者比例、满意度评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），低浓度组拔管后有并发症的患者比例较正常浓度组低，满意度较正常浓度组、对照组高（P＜0.05）。见表5。

表4 各组患者拔管后即刻、拔管后6 h 的VAS 评分比较 （n=20，±s）

表4 各组患者拔管后即刻、拔管后6 h 的VAS 评分比较 （n=20，±s）

组别 拔管后即刻 拔管后6 h对照组 6.33±2.13 5.00±0.98正常浓度组 2.50±1.84 1.20±0.16低浓度组 2.51±1.86 1.22±0.19 F 值 25.774 27.974 P 值 0.000 0.000

表5 各组患者拔管后并发症、满意度评分比较 （n=20）

3 讨论

由于在支撑喉镜下手术对患者刺激较大，易引起患者循环波动、应激反应，因此麻醉过程中保持生命体征平稳具有重要意义。研究表明，神经阻滞可有效减轻喉镜置入、微创二尖瓣等手术时的应激反应[11-12]。本研究结果显示，术中置入支撑喉镜时正常浓度组、低浓度组循环更为平稳，BIS 值波动低于对照组，且正常浓度组BIS 值波动更趋平稳。表明使用盐酸罗哌卡因阻滞喉上神经对维持支撑喉镜下行会厌囊肿切除术等手术的生命体征平稳很有意义。

喉上神经作为迷走神经的分支，其在相当于舌骨大角高度分为了内、外2 支。其中外支主要为运动神经，支配环甲肌及咽下缩肌，但是也有感觉支穿过环甲膜分布于声带及声门下区前部的黏膜。而内支主要为感觉神经，其在喉上动脉的后方穿入甲状舌骨膜，分布于会厌谷、会厌、声门后部的声门上、下方，口咽、小部分喉咽及勺状软骨前面等处的黏膜[13]。阻滞喉上神经后，会厌及周围区域的感觉神经即被阻滞，同时声门下气管壁黏膜、舌咽神经支配的舌面及咽部黏膜无阻滞作用，能将阻滞部位局限于手术部位。在有效减轻术中的刺激及完善术后镇痛的同时，尽量减少阻滞的范围，有效地保留了患者的咽反射和咳嗽反射。由于喉上神经也有运动神经，正常浓度盐酸罗哌卡因阻滞时会出现并发症，如吞咽困难等。同时，由于喉上神经内支与喉返神经的后支吻合[14]，在做喉上神经阻滞时药液很容易浸润到喉返神经，如果双侧喉返神经都因为受到药液的浸润而受到阻滞，会导致两侧声带均在一定程度上不能外展，使患者感到呼吸困难，既造成了患者的不适，又增加了麻醉后患者因吞咽及呛咳无力造成误吸的风险。但是盐酸罗哌卡因在低浓度时可以做到运动感觉分离，运动阻滞时间非常短暂，甚至直接做到“分离麻醉”，有效减轻喉上神经阻滞后吞咽困难等并发症，使患者在拔管后吞咽、呛咳依然有力，降低了患者术后因神经阻滞造成的误吸风险。在药液浸润到喉返神经时，对声带的运动影响也很小，不易使患者出现呼吸困难的情况。

麻醉、止痛是快速康复中的一个重要内容，局部麻醉如双侧喉上神经阻滞能减少心血管负担[15]。本研究结果显示不同浓度的罗哌卡因神经阻滞后均能快速缓解疼痛，术后即刻及术后6 h 的VAS 评分均优于对照组实施全身麻醉的患者。除此之外，本研究探讨了不同浓度罗哌卡因对并发症发生的影响，结果表明低浓度组能有效减轻拔管后呼吸困难、吞咽困难。

综上所述，虽然正常浓度组对维持术中生命体征平稳更有帮助，但会造成一系列并发症，并不可取。而低浓度罗哌卡因在麻醉过程中为患者提供无痛化服务、保持生命体征平稳，以达到舒适化医疗，并能在术后显著降低并发症，促进患者快速康复。与单纯实施全麻、0.5%罗哌卡因相比，联合0.25%盐酸罗哌卡因进行神经阻滞满意度更高、具有更好的优越性。