王海燕 王 慧 韩冲芳 张卫卫 段应磊

（山西白求恩医院麻醉疼痛科，太原030032）

粘连性肩关节囊炎又称肩关节周围炎，是指因肩关节及其周围组织发生炎症与退行性病变而引起的慢性疼痛，随着老龄化社会的来临，该病多发于50岁左右人群，发病率 13.8%～20.6% 并逐年增高[1]。目前临床上常用的治疗方法中，药物治疗效果有限且存在不良反应；而单点神经阻滞由于肩部神经分布较丰富且存在交叉支配[2]，不能解决所有病人的疼痛；多点注射势必增加药物毒性反应和穿刺的风险。针灸治疗疼痛在我国已有悠久的历史，目前在国际上也得到广泛应用[3]，有研究证实针刺可提高痛阈抑制疼痛反应[4]。经皮穴位电刺激 (transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS) 作为一种新型的针灸疗法，具有与传统针刺方法相似的镇痛效果[5]，同时又具有无创、便捷、经济、不良反应小等优势。目前神经阻滞联合经皮穴位电刺激法治疗粘连性肩关节囊炎的多模式镇痛方案的临床效果尚未见报道。本研究对粘连性肩关节囊炎病人进行相应的分组治疗，观察神经阻滞联合经皮穴位电刺激治疗的镇痛效果及肩关节功能改善情况，并评估病人满意度，寻找更为安全有效的治疗方法。

方 法

1.一般资料

本研究已获山西白求恩医院医学伦理委员会批准（医学伦理审查批件号 YXLL-2019-123）。收集2017 年4 月至2018 年6 月我科就诊并符合纳入标准的90 例粘连性肩关节囊炎病人，治疗前均与病人及其家属签署知情同意书。采用随机数字表法将病人分为神经阻滞组（A 组）、神经阻滞联合安慰剂穴位刺激组（S 组）、神经阻滞联合真穴位刺激组（B 组），每组30 例。三组病人的一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P ＞ 0.05，见表1）。

纳入标准：从病史、症状、体征、X 线片以及MRI 明确诊断为粘连性肩关节囊炎，且未进行系统治疗的病人；性别不限，年龄45～65 岁之间；依从性好，能坚持接受治疗者。

排除标准：合并严重的系统性疾病者；妊娠或哺乳期妇女；合并肩部骨折未愈合者；患有精神疾病者；局部皮肤有感染者；对电刺激过度敏感者。

剔除标准：出现误诊；出现严重不良事件；依从性差，未按医嘱接受治疗者；治疗期间接受其他治疗，可能会干扰疗效观察者。

2.方法

三组病人进入治疗室后，均常规监测血压、ECG和SpO2。

神经阻滞组（A 组）：采用肩胛上神经阻滞法[6]（见图1）。病人采取坐位，沿背部肩胛冈上缘标肩胛冈全长直线A，过 A 线中点标脊柱平行线B，做A 和B 二线交点的外上角平分线C，在C 线外上方距该角1.5～3 cm 处阻滞穿刺点，进针后触及骨质后用针尾压低针尖越过肩胛上切迹后回抽，无血无气后注入消炎镇痛复合液（药物配方为曲安奈德10 mg + 0.4%罗哌卡因15 ml），每7 天治疗1 次，2 次为一个疗程，共两个疗程。

神经阻滞联合安慰剂穴位刺激组（S 组）：首先肩胛上神经阻滞（第1 天与第7 天，用药与A 组相同），同时按照文献[7]的方法进行穴位刺激：①取穴：粘连性肩关节囊炎患侧穴位—阿是穴、肩井穴、肩髃穴、天宗穴（见图2）；②刺激仪：200A-TEAS 仪（南京济生医疗科技有限公司）；③操作：2 个输出端4 个电极片分别粘贴连接4 个穴位，使用安慰剂TEAS 仪，有2 个输出端，输出电流的频率为2/100 Hz，即2 Hz 持续3 s，自动转为100 Hz 持续3 s，如此循环往复。电流强度从0 开始，每次按键升高1 mA，达到5 mA 时，可以引起穴位下轻微的酥麻感觉（最小刺激），若再继续按键，显示窗显示的数字可以继续上升，但实际输出电流保持在5 mA 不再上升。输出电流设定为间断式，接通10 s，停止20 s，刺激30 min，目的在于减少有效刺激时间，从而起到“安慰剂”作用，每2 天治疗1 次，6 次为一个疗程，共两个疗程。

图1 肩胛上神经阻滞穿刺点体表定位

图2 阿是穴、肩髎穴、肩髃穴、天宗穴体表定位

神经阻滞联合真穴位刺激组（B 组）：方法与 S 组相同，刺激仪：200A-TEAS 仪（南京济生医疗科技有限公司）。输出连续2/100 Hz 电流，强度调至15～25 mA, 以病人感到舒适，无伤害感为宜。具体操作方法同S 组，刺激30 min，每2 天治疗1 次，6 次为一个疗程，共两个疗程。

各组病人均辅以功能锻炼包括上肢划圈法、爬墙法，每日2 次，每次15 min。所有操作均由同一医师进行，另外一名医师负责记录与随访。记录各组病人治疗前(T0)、治疗第1日(T1)、治疗第7日(T2)、治疗第13日(T3)、治疗第19日(T4)、治疗后3个月(T5)镇痛效果及肩关节功能评分，治疗后3 个月评价病人的满意度。

3.观察指标

（1）肩关节功能评分：采用美国肩肘协会评分系统(american shoulder and elbow surgeons form, ASES)评价病人肩关节功能改善情况，包括镇痛效果与生活功能评分，各占50%。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评价病人治疗前后不同时间的肩部疼痛变化（0 表示无痛，10 表示无法忍受的剧痛）。生活功能评分(activities of daily living, ADL)包括更衣、进食、如厕、洗漱、梳头、阅读、书写、购物、做饭、洗衣等10 个日常生活能力项目，每项根据无任何困难、有点困难、非常困难、完全不能等程度分别得3、2、1、0 分；ASES 得分 = (0-VAS)× 5 + (ADL÷3×5)，评分越高表示肩关节功能得到改善情况越高。

（2）病人满意度：于治疗3 个月后评估病人满意程度，依次分为：很满意、满意、一般满意、不满意，满意度 = [(很满意 + 满意) /30] × 100%。

4.统计学分析

采用 SPSS 18.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用t 检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.肩关节功能状态

（1）镇痛效果：与治疗前比较，三组病人在治疗后各时间点的VAS 评分均明显下降(P ＜ 0.05)；治疗第1 日(T1)，A 组的评分低于B 组和S 组，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)；治疗第7 日(T2)、治疗第13 日(T3)、治疗第19 日(T4)，A 组评分低于S 组，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)，A 组与B 组无显著性差异；治疗后3 个月(T5)，B 组的评分低于A 组与S 组，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)，A 组与S 组无显著性差异（见表2）。

（2）生活功能：与治疗前比较，三组病人在治疗后各时点的生活功能评分均明显升高(P ＜ 0.05)。治疗第1 日(T1)、治疗第7 日(T2)，各组间无显著性差异，治疗第13 日(T3)、治疗第19 日(T4)、治疗后3 个月(T5)，B 组的评分高于A 组与S 组，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)，A 组与S 组无显著性差异（见表3）。

（3）ASES 评分：与治疗前比较，三组病人在治疗后各时间点的肩关节功能评分均明显升高(P ＜ 0.05)。治疗第1 日(T1)，A 组的评分高于B 组和S 组，具有显著性差异(P ＜ 0.05)；治疗第7 日(T2)、治疗第13 日(T3)、治疗第19 日(T4)，各组间无显著性差异；治疗后3 个月(T5)，B 组的评分高于A 组与S 组，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)，A 组与S 组无显著性差异（见表4）。

2. 满意度

A 组病人满意度中，很满意8 例，满意11 例，一般满意7 例，不满意4 例，满意度63.3%；S 组分别是9 例、11 例、7 例、3 例，满意度66.6%；B 组分别是11 例、15 例、3 例、1 例，满意度86.6%。与A 组和S 组比较，B 组满意度最高（见表5）。

讨 论

肩胛上神经属于臂丛锁骨上部的分支，主要支配冈上肌、冈下肌、肩关节周围的滑囊和肩锁关节，是肩关节的主要感觉分支，支配肩关节约70%的感觉[8,9]，肩胛上神经阻滞可有效缓解肩关节疼痛。TEAS 将电刺激与中医穴位理念融合，以电刺激代替传统的针刺，通过刺激穴位表浅的经络，进而促进内啡肽和强啡肽的释放而产生镇痛效果[10]。

本研究结果表明，与治疗前(T0)比较，三组病人在治疗后各时间点的疼痛评分均明显下降，生活功能评分均明显升高，肩关节功能评分均明显升高，说明三种治疗方法均是明显有效的。治疗第1日(T1)，A 组的疼痛评分最低，生活功能评分最高，肩关节功能评分最高，可能是因为在治疗初期，传统的治疗方法更容易被病人所接受所致。而在治疗后3 个月(T5)，在疼痛效果方面，B 组的评分低于A 组与S 组，差异具有显著性(P ＜ 0.05)，A 组与S组无显著性差异。在生活功能方面，治疗第13 日(T3)、治疗第19 日(T4)、治疗后3 个月(T5)，B 组的评分高于A 组与S 组，具有显著性差异(P ＜ 0.05)，A 组与S 组无显著性差异。在满意度方面，B 组的满意度最高。说明肩胛上神经阻滞与经皮穴位电刺激联合使用能更显著的减轻病人的疼痛感受，同时更明显的改善其肩关节功能，提高病人满意度。其机制包括神经阻滞阻断了肩胛上神经所支配的肩部感觉，同时阻断肩部自主神经使局部血运改善，切断“疼痛-肌肉缺血-疼痛”的恶性循环[11]，而经皮穴位电刺激促进局部血液循环，减轻炎症反应，刺激内源性阿片肽等物质的产生，同时激活下丘脑-边缘系统反射提高痛阈[12]，进而产生协同镇痛的效应。

表1 三组病人一般资料比较(n = 30, ±SD)

表1 三组病人一般资料比较(n = 30, ±SD)

女 组别 年龄（岁） 男 治疗前VAS 评分 治疗前ASES 评分A 52.1±11.1 14 16 7.5±0.8 43.5±6.6 S 53.8±9.7 13 17 7.4±0.9 44.6±7.2 B 52.3±10.1 12 18 7.3±0.8 44.4±8.2

表2 三组病人治疗前后疼痛VAS 评分比较(n = 30, ±SD)

表2 三组病人治疗前后疼痛VAS 评分比较(n = 30, ±SD)

*P ＜ 0.05，与T0 相比；#P ＜ 0.05，△P ＜ 0.05，与A 组相比；ᵷ P ＜ 0.05，与B 组相比

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 7.5±0.8 5.5±0.7* 5.3±0.8* 5.2±1.1* 4.3±0.8* 4.8±0.6*ᵷS 7.4±0.9 6.3±0.9*# 6.1±0.8*△ 5.9±0.8*△ 5.0±0.9*△ 5.0±0.7*ᵷB 7.3±0.8 6.1±0.7*# 5.4±0.7* 4.9±0.7* 4.1±0.7* 3.6±0.8*

表3 三组病人治疗前后肩关节生活功能评分比较(n = 30,±SD)

表3 三组病人治疗前后肩关节生活功能评分比较(n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，与T0 相比；#P ＜ 0.05，与B 组相比

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 18.7±1.9 20.7±1.7* 20.7±1.6* 20.8±1.4*# 21.0±1.4*# 21.9±1.5*#S 19.1±2.2 20.6±2.2* 20.8±2.0* 21.0±1.9*# 22.3±1.7*# 22.4±1.7*#B 18.5±2.6 20.2±2.3* 21.1±2.0* 21.7±1.8* 22.8±1.6* 23.8±1.3*

表4 三组病人治疗前后肩关节功能评分比较(n = 30, ±SD)

表4 三组病人治疗前后肩关节功能评分比较(n = 30, ±SD)

*P ＜ 0.05，与T0 相比；△P ＜ 0.05，与A 组相比；#P ＜ 0.05，与B 组相比

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A 43.5±6.6 56.6±5.7* 58.1±5.6* 58.3±6.3* 65.1±4.9* 62.4±4.3*#S 44.6±7.2 52.8±7.0*△ 53.9±6.2* 55.7±6.0* 62.1±5.6* 62.2±5.5*#B 44.4±8.2 52.9±6.8*△ 58.2±6.0* 61.5±5.6* 67.3±5.3* 71.6±5.4*

表5 三组病人治疗后满意度比较

本研究也存在一定的局限性，未能追踪观察各组病人的远期预后差异，这将是后期临床研究的方向。本研究创新性的将肩胛上神经阻滞与经皮穴位电刺激两种治疗方法联合应用进行评价。结果表明肩胛上神经阻滞联合经皮穴位电刺激对粘连性肩关节囊炎病人可以产生更加确切持久的疗效，且病人满意度高、更容易接受。