盛楠楠 陈 倩 柴宇霞

郑州大学第一附属医院急诊医学部，河南省郑州市 450000

院内转运是根据患者各种诊疗需要在院内各科室间进行的必要的转运过程。研究发现，由于管理不到位、仪器设备简易、流程欠合理等原因，患者在转运过程出现意外情况导致死亡的概率比病房内升高约10%[1]。因此，规范转运过程，降低转运风险，是急诊救治的重要环节。“瑞士奶酪模型”又称为“累计行为效应”，该模型将不良事件的发生归因于4个层面的因素，并将这4个层面比喻为4片奶酪，每片奶酪代表防御管理机制中的一个层面，奶酪上的“洞”代表防御体系中存在的缺陷，当这些层面上的“洞”位置大小吻合排列在一直线上时就会导致不良事件的发生[2]。“瑞士奶酪模型”最主要的目的为分析4个层面出现问题的原因，并提出解决问题的办法，制定相应的预防措施，近年来逐渐应用于医学领域[3]。我院急诊抢救室通过施行“瑞士奶酪模型”对急诊抢救室患者院内转运过程管理进行改进，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—12月于急诊抢救室转运至其他科室的急诊危重患者160例作为对照组，其中，男90例，女70例，年龄37～80岁，平均年龄(65.00±6.50)年，转至科室包括心内科69例，呼吸科60例，胸外科17例，血管外科11例，其他科3例。另选取2018年6—12月于急诊抢救室转运至其他科室的急诊危重患者160例作为观察组，其中，男86例，女74例，年龄36～81岁，平均年龄(66.00±6.53)年，转至科室包括心内科65例，呼吸科65例，胸外科15例，血管外科7例，其他科8例。……