邓江梅 莫武宁 苏琪盛 张遵妮

1 广西医科大学，广西南宁市 530021； 2 贺州广济医院

病原菌感染是导致人类发病率高、死亡率高的主要原因之一，但抗菌药的滥用又带来新困境——多重耐药菌。目前，病原菌和耐药监测相关的研究大多来自大型公立医院，民营医院相对较少，故本研究选取发展相对较好的民营医院——贺州广济医院，对其2016—2018年住院患者致病菌的分离及耐药情况进行回顾性分析，结果如下。

1 材料与方法

1.1 材料 收集2016年1月—2018年12月贺州广济医院全部住院患者细菌培养阳性结果，剔除同一患者相同部位重复菌株，共有6 448株纳入本研究。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC29213，均来自广西临床检验中心。

1.2 方法 按《全国临床检验操作规程》进行细菌培养与分离，使用珠海迪尔DL-96半自动细菌分析仪及配套试剂进行鉴定及药敏试验，药敏结果判断标准参照美国CLSI 2018年版进行，采用WHONET5.6软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 菌种分布 共收集到6 448株，其中，4 983株(77.3%)为革兰阴性杆菌，居前4位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌；847株(13.1%)为革兰阳性球菌，以金黄色葡萄球菌为主；真菌618株(9.6%)，均为念珠菌，以白色念珠菌为主。见表1。从科室分布看，病原菌主要分离自重症监护室(ICU)、泌尿外科、普通外科、呼吸内科和儿科。标本分布中，痰占47.1%，尿液、伤口分泌物和血液分别占23.7%、16.0%和2.9%。

2.2 病原菌的耐药性分析

表1 病原菌的种类及构成比[株(%)]

2.2.1 主要革兰阴性杆菌对抗菌药的耐药率：肠杆菌科细菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、碳青霉烯类耐药率为0.8%～10.5%，对氨苄西林和头孢噻肟耐药率为88.5%～100.0%。大肠埃希菌对除头孢他啶以外的三代头孢菌素类耐药率≥60.0%，对喹诺酮类耐药率≥47.1%，其总体耐药率高于肺炎克雷伯菌。大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检出率为35.0%～49.2%，肺炎克雷伯菌为12.9%～21.1%，二者检出率均逐年上升；非发酵菌对抗菌药显示出不同程度的耐药率 ，对碳青霉烯酶类耐药率为9.1%～26.2%。铜绿假单胞菌耐药率年变化不大，但鲍曼不动杆菌则以较快速度上升。见表2。

表2 革兰阴性杆菌对抗菌药的耐药率(%)

2.2.2 主要革兰阳性球菌对抗菌药的耐药率：金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率≥73.3%，未检出耐万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁菌株。见表3。

表3 革兰阳性球菌对抗菌药的耐药率(%)

2.2.3 白色念珠菌对抗真菌药的耐药率：白色念珠菌对伏立康唑、氟康唑和伊曲康唑3种唑类抗真菌药耐药率较高，并逐年上升，对氟胞嘧啶和两性霉素B敏感性好。

3 讨论

由上可见，该院病原菌以革兰阴性杆菌为主，主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，监测结果与相关研究[1]相似又有差异，可能因地域、患者人群、医院级别和医生用药习惯等有差异。53.1%大肠埃希菌来自尿液，63.4%肺炎克雷伯菌来自痰，说明大肠埃希菌主要导致泌尿道感染，而肺炎克雷伯菌则为呼吸道，可能由于侵入性操作、使用呼吸机、手术史、外伤史、基础疾病以及抗生素使用频繁等，菌群移位、失调致使其易受细菌感染。

大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产生多重耐药的主要机制之一是产ESBLs，由于头孢类在临床上长期滥用，细菌质粒介导产生ESBLs,减弱了β-内酰胺类抗菌药作用[2]。本研究中，大肠埃希菌对喹诺酮类药耐药率高达57.5%，可能是因为染色体介导喹诺酮类耐药决定区基因的染色体突变[3]。对头孢菌素和喹诺酮类高耐药是我国临床分离的大肠埃希菌主要特性之一[4]该院肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均低于全国平均水平[1]，可能由于来院就诊患者多为经济条件相对较差的附近乡镇居民，且病情大多相对稳定，故多倾向于选一、二线药。哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和碳青霉烯酶类皆为不错的经验用药之选。

非发酵菌耐药机制复杂多变，其中一个重要特点就是产β-内酰胺酶，使β-内酰胺类抗菌药降解失效[5]，通过产生氨基糖苷修饰酶[6]和抑制DNA拓扑异构酶分别对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药，以及降低细胞膜通透性、激活外排泵、改变作用靶位、形成生物膜等多种方式产生耐药[7]。故需定时监测，并根据药敏结果随时调整药物种类及剂量。对于多重耐药菌，宜根据药敏选择含舒巴坦或舒巴坦合剂、碳青霉烯类、多黏菌素或替加环素为基础的联合治疗[7]。

笔者注意到，嗜麦芽窄食单胞由15株增长至102株，3年增长了将近7倍，大量使用碳青霉烯酶类抗菌药物是重要因素之一[8]。

革兰阳性球菌占13.1%，以金黄色葡萄球菌为主，检出低于全国平均水平。经验用药可选复方新诺明、利福平、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、左氧氟沙星、庆大霉素和阿米卡星。随着抗菌药大量使用、医疗手段和方法的发展进步，临床上的真菌感染病例检出增多[9]。形成生物膜的白色念珠菌对唑类药耐药性显著增加，但对两性霉素和氟胞嘧啶敏感性较好[10]。面对日趋严峻的耐药菌挑战，在做好医院感染和抗菌药严格管理的同时，我们有必要借助传统与现代分子生物学、测序和质谱等多种方法，对病原菌作出快速检测和鉴定，准确及时地将结果发至临床，为有效治疗争取宝贵时间。同时，加强与其他民营医院、本地区公立医院耐药监测研究，建立本地区细菌分布及耐药性监测资料。