林丽容 吴志勇 黄鼎三 林 锋 卢荔红 蒋 辉

1 福建省立医院心内科，福建省福州市 350001； 2 福建医科大学省立临床医学院

急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)是冠心病的一种严重分型，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势[1]。大量的前瞻性临床研究表明痛风可以增加心血管疾病的导致的死亡危险因素[2]，高尿酸也会显著增加心血管死亡风险[3]。高尿酸是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因，但是大多数高尿酸血症并不发展为痛风，所以高尿酸不等同于痛风，仅依据血尿酸水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断[4]。目前痛风在接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的发生率及其好发的危险因素尚不明确。本文将对痛风在接受PCI术后的急性冠脉综合征患者中的发病率及高危因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月—2019年6月于我科收治的接受PCI治疗的ACS患者1 216例，ACS的定义符合2019年《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》的诊断标准[1]。根据PCI术后有无痛风急性发作进行分组，有痛风急性发作34例作为研究组；无痛风急性发作1 182例为对照组。痛风的诊断标准符合《2016中国痛风诊疗指南》[6]。

2 结果

2.1 两组基线资料、实验室检查、药物资料比较 基线资料：研究组34例中男25例，女9例；而对照组1 182例中男893例，女289例。两组的性别、年龄及BMI均无显著差异(P>0.05)。两组的高血压病、糖尿病、高脂血症病史以及吸烟史均无显著差异(P>0.05)。而研究组既往痛风病史的比率明显高于对照组(P=0.000)。实验检查：研究组PCI术后痛风急性发作的ACS患者的尿酸水平明显比对照组高(P<0.05)，而两组的血肌酐、血尿素氮、HbA1c、TC及LDL-C无明显差异(P>0.05)。药物方面：研究组的拜阿司匹林、利尿剂及PCI术中应用造影剂>150ml的使用率均比对照组高(P<0.05)。两组的氯吡格雷、替格瑞洛及他汀类药物使用率无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床资料、化验、药物资料的单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析 将血肌酐、血尿素氮、尿酸、既往有痛风病史、拜阿司匹林、利尿剂、PCI术中应用造影剂>150ml等相关数据纳入多因素Logistic回归分析。结果显示既往有痛风病史的P=0.000、OR=0.034；PCI术中应用造影剂>150ml的P=0.026、OR=0.416，见表2。考虑既往有痛风病史、PCI术中应用造影剂>150ml是PCI术后痛风急性发作的独立危险因素。

表2 研究组及对照组高危因素的Logistic回归分析

3 讨论

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，以反复发作的急性单关节炎、痛风石、慢性痛风性关节炎为主要临床表现，高尿酸血症是其发作的常见原因。痛风常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等[5]。Braga等[6]指出，血尿酸是心血管事件发生、发展以及死亡的危险因素。血尿酸水平的升高可能使冠心病死亡率增加[7]。2017年我国有一项流行病学调查数据显示，我国成年人高尿酸的总体患病率是13%[8]。我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势[5]。本文所有研究者中有痛风病史的占16.12%，考虑与入组人群均为冠心病、ACS患者有关。本文中有痛风病史的患者PCI术后痛风急性发作概率明显升高，PCI术后痛风急性发作患者的基础尿酸水平明显比对照组高(P均<0.05)。多因素Logistic回归分析，既往有痛风病史是PCI术后急性痛风发作的独立危险因素。

在ACS的治疗上，拜阿司匹林是最常用的抗血小板聚集药物之一，大量研究证实[9-10]，小剂量阿司匹林(<325mg/d)会影响肾脏对尿酸的排泄,从而使血尿酸水平升高，导致患者痛风复发的风险较高，而若阿司匹林剂量超过(325mg/d)对血尿酸的影响明显减弱。目前ACS患者应用拜阿司匹林的常规剂量75mg/d，负荷剂量为300mg。在本研究1 216例ACS患者中有1 020例(83.88%)PCI术前应用拜阿司匹林(75～300mg)，其中研究组的拜阿司匹林的使用率明显比对照组高(P=0.018)，可见术前应用拜阿司匹林，既往有痛风病史的患者PCI术后容易引起痛风急性发作。此外，本文中PCI术前应用利尿剂的ACS患者PCI术后痛风急性发作的概率比没有应用利尿剂的明显升高(P<0.05)。主要机制考虑为呋塞米为一种袢利尿剂，是急性心功能不全最常用的利尿剂之一，主要通过抑制肾小管髓袢升支粗段对NaCl的主动重吸收而利尿[11]，而在利尿的同时可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，可致尿酸升高，对高尿酸血症患者可引起痛风的急性发作。

造影剂相关肾病(Contrast Induced Nephropathy，CIN)是指在血管内注射造影剂(碘造影剂)后48～72h内发生的急性肾功能损害，CIN会引起肾功能受损，进而导致尿酸排泄障碍，加重高尿酸血症[12]，促进痛风急性发作。在本文中，研究组的血尿素氮的水平比对照组高，在造影剂>150ml的PCI患者急性痛风发作的概率更高。经多因素Logistic回归分析，PCI手术应用造影剂量>150ml是PCI术后急性痛风发作的独立危险因素。

综上所述，ACS患者若既往有痛风病史、血尿酸值高、应用拜阿司匹林或利尿剂、PCI术中应用造影剂>150ml，PCI术后痛风急性发作的概率更高。而且既往有痛风病史、PCI术中应用造影剂>150ml是PCI术后痛风急性发作的独立危险因素。