卢新喆，齐文明，徐洋涛，许跃军，王亮

保定市第二中心医院，河北涿州072750

调查表明，弱精症是男性不育的常见病因。相关研究认为，微小核糖核酸106b(miR-106b)、抗苗勒管激素(AMH)对早期精子形成、成熟具有一定调节作用，可能参与弱精症的发生、发展[1,2]。目前临床治疗弱精症主要以抗生素、激素和能量类药物等为主，但治疗效果尚不理想。中医认为，弱精症归属于“精冷”“不育”等范畴。复方玄驹胶囊为中成药，具有温肾、壮阳、益精、活血的功效。本研究观察了复方玄驹胶囊辅助治疗弱精症不育的疗效及安全性，并检测患者精浆miR-106b、AMH水平变化，以探讨其可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经保定市第二中心医院医学伦理委员会批准，收集2016年12月～2019年12月我院收治的弱精症不育患者。纳入标准：①精液中快速向前运动精子(a级)+慢速向前运动精子(b级)<50%或a级精子<25%；②结婚同居>2年未采取任何避孕措施；③射精功能与性功能正常，配偶生殖功能无异常；④中医辨证属肾虚血瘀证；⑤患者及配偶均签署知情同意书。排除标准：①近4周内有改善精子数目或活力药物服用史；②近6个月内有细胞毒性药物、激素、抗癫痫等可能影响精子活力药物服用史；③隐睾、生殖系畸形及其他影响生育能力的先天性疾病；④甲亢、垂体瘤、腺垂体功能减退症等；⑤肝肾等重要脏器病变；⑥精神疾病。共收集患者94例，按简单数字法分为两组各47例。观察组年龄(28.95±3.02)岁，BMI(24.76±1.02)kg/m2，不育时间(3.39±0.52)年，婚龄(5.24±1.27)年，职业为出租车司机8例、计算机软件程序员20例、工程技术人员12例、办公室文员7例，吸烟19例、饮酒25例；对照组年龄(29.18±2.96)岁，BMI(25.11±1.18)kg/m2，不育时间(3.42±0.48)年，婚龄(5.46±1.40)年，职业为出租车司机9例、计算机软件程序员22例、工程技术人员11例、办公室文员5例，吸烟21例、饮酒27例；两组年龄、BMI等基本资料具有可比性。

1.2 治疗方法 两组治疗期间禁烟酒，禁食辛辣刺激性、油腻性食物；并予以常规西医治疗，包括四环素类抗生素、能量剂(ATP、辅酶Q10等)、激素类药物(克罗米芬等)。观察组口服复方玄驹胶囊(浙江施强制药有限公司，国药准字Z20060462，规格：每粒装0.42 g)，1.26 g/次，3次/d。两组均以3个月为1个疗程，连续治疗1个疗程后评价疗效。

1.3 疗效评价方法 治疗1、3个月时，评价临床疗效。治疗后，精子活力a级>25.0%或a+b级>50%，或配偶怀孕为临床治愈；精子活力a级或a+b级均较治疗前提升>60%，成活率60 min提升>60.0%，但配偶未怀孕为显效；≤精子活力a级或a+b级均较治疗前提升20%～60%为有效；未达到临床治愈、显效、有效标准为无效。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 精液质量 治疗1、3个月时，禁欲3～5 d，采用手淫法收集精液，并以计算机辅助精液分析(CASA)技术检测精子密度、精子活力等精液质量。

1.4.2 精子顶体完整率 取液化精液推片，95%乙醇固定10 min，自然干燥；以10∶1的瑞氏-吉姆萨混合液加等量磷酸盐缓冲液(pH 6.9)，染色10 min，冲洗；染片置于95%乙醇2～5 s，脱掉膜上浮色；自然干燥后，分别于镜下3个视野中计算顶体完整率并取平均值。精子顶体完整率=(顶体完整的精子数/精子总数)×100%。

1.4.3 精浆miR-106b、AMH 将精液以3 000 r/min离心8 min，提取上清精浆-20 ℃冰箱低温保存；采用RT-qPCR法检测精浆miR-106b，并应用公式2-ΔΔct计算其相对表达量，试剂盒购自赛默飞世尔科技(中国)有限公司；采用ELISA法检测精浆AMH，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。

1.4.4 不良反应 治疗期间，观察恶心、呕吐、腹部不适、心悸、皮肤过敏等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗1、3个月，观察组总有效率分别为80.85%(38/47)、91.49%(43/47)，对照组分别为61.70%(29/47)、76.60%(36/47)，观察组总有效率均高于对照组(P均<0.05)。

2.2 两组精液质量比较 见表1。

表1 两组精液质量比较

2.3 两组精子顶体完整率比较 见表2。

表2 两组精子顶体完整率比较

2.4 两组精浆miR-106b、AMH水平比较 见表3。

表3 两组精浆miR-106b、AMH水平比较

2.5 两组不良反应情况比较 观察组出现恶心呕吐3例、腹部不适2例、心悸和皮肤过敏各1例，不良反应发生率14.89%；对照组出现恶心呕吐2例，腹部不适、心悸、皮肤过敏各1例，不良反应发生率10.64%；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义。

3 讨论

西医认为，弱精症发生机制与精子形态异常、活力下降、顶体酶水平异常等均存在密切联系[3]；其中，造成精子活力下降的主要原因为生殖系统中活性氧过多，导致精子膜氧化，精子膜完整性损坏，进而影响精浆代谢与精子活动[4]。目前临床缺乏治疗弱精症的特效药物，多采取营养疗法、激素疗法等，但治愈率不甚满意。因此，积极探索一种合理有效的治疗方案是现阶段临床研究的重点方向。

中医认为，弱精症的机制为先天肾精不足，精失所养，肾虚元气不足；天癸不充，无力推动血脉循行，局部瘀血阻滞，脏腑经络气血不通，致使精子运动乏力，生殖之精生成障碍；轻者可致生殖能力减弱，重者可致不育。《素问·六节藏象论》曰“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《灵枢·经筋》云“足少阴之筋……上循阴股，结于阴器。”因此，治疗男性不育弱精症的关键在于填精补髓、温阳益肾。复方玄驹胶囊以玄驹为君药，入肝、肾经，可祛风通络、化痰消癥、益肾壮阳；淫羊藿为臣药，归肝、肾经，有补肾壮阳、祛风除湿之功；蛇床子、枸杞子为佐药，能温肾壮阳、散寒祛风、滋补肝肾、益精明目，诸药合用共奏活血壮阳、温肾益精的功效。唐健生[5]研究显示，服用维生素C、维生素E的同时加用复方玄驹胶囊，有助于改善精液质量，调节性激素水平，且其临床总有效率可达80%。研究表明，精子活力减弱、精子密度异常可能降低精子质量与运动能力，影响生殖能力[6,7]。本研究结果显示，复方玄驹胶囊配合常规西医疗效良好，能有效提高弱精症患者精子密度、精子活力。分析其机制在于：复方玄驹胶囊所含玄驹、淫羊藿、蛇床子等中药成分，可产生雄激素样作用，有助于增强睾丸、附睾等功能，加快精液分泌，提高精子获能；与常规西药联合，一定程度可发挥互补作用，提供ATP及多种有利氨基酸及微量元素，进而有效调控附睾与睾丸生理机能，提高血浆睾酮浓度，增加睾丸及附睾质量，抑制精子过氧化损伤，提高生精功能，改善精子活力，增加精子密度。随弱精症研究不断深入，相关研究表明精子功能与精子顶部正常形态也存在一定关联性[8]；精子顶部缺陷，可能会减慢运动速度，无法与卵子结合，导致精子丧失受精能力，继而引发不育。亦有研究认为，精子顶体缺陷可能是导致男性不育的重要原因[9]。本研究发现，复方玄驹胶囊联合常规西医治疗对提高精子顶体完整率具有一定积极效应，可能与复方玄驹胶囊联合常规西医能发挥枸杞多糖药效，上调生精细胞中SCF、c-kit表达，增殖受损生精细胞，从而降低精子畸形率，保护男性生殖功能有关[10]。

精子发生涉及一系列复杂、精确的调控过程，其中包括发生在不同类型精原细胞的形态学及功能变化[11]。这些过程可通过miRNA介导途径调节，其中miR-106b可能参与生殖细胞分化及减数分裂后雄性生殖细胞功能发育、成熟。闫丽[12]研究认为，miR-106b具有抑制生精细胞凋亡作用。AMH主要由睾丸未成熟支持细胞分泌，具有调节细胞分化、促使雄性胚胎苗勒管退化作用。王昱普等[13]认为，精浆AMH与a级精子活力存在正相关关系，可为寻找男性不育病因提供一种有效检测方法。本研究表明，复方玄驹胶囊联合常规西医治疗在调节精浆miR-106b、AMH水平方面优于常规西医单一治疗。这主要由于复方玄驹胶囊所含淫羊藿、玄驹等有助于降低精子DNA碎片率，调节生精小管内环境，减少生精细胞凋亡，促进精子发育成熟，防止精子损伤[14]。我们推测，这可能是复方玄驹胶囊改善男性不育弱精症精子质量的重要作用机制之一。

综上所述，复方玄驹联胶囊联合常规西医治疗男性不育弱精症，疗效显著，能有效增强精子质量，提高精子顶体完整率，调节精浆miR-106b、AMH水平，且具有一定安全性。然而，本研究未探讨复方玄驹胶囊联合常规西医对男性不育弱精症性激素水平的干预作用，今后我们将进一步研究。