何晓璐，朱人定，戴鸣，杜艳群，方传勤

安徽医科大学第二附属医院，合肥230000

早期神经功能恶化(END)通常是指急性脑梗死(ACI)发病后48 h或72 h内出现的神经功能恶化[1]，发生率为10%～40%[2]。END与ACI患者不良预后密切相关，是导致致残率和致死率增加的重要原因。缺血半暗带(IP)出现在ACI发病早期，其周围缺血脑组织进一步梗死可能是导致END的重要原因，可用以预测未接受再灌注治疗ACI患者END的发生[3]，但临床缺乏简便有效的评价指标。如能寻找到实用可行的指标来预测哪些患者存在发生END的风险，对于改善ACI患者神经功能预后具有深远意义。2008年，Lansberg等[4]发现部分ACI患者发病早期磁共振血管造影(MRA)显示大脑中动脉中重度狭窄(狭窄≥50%)，而磁共振弥散加权成像(DWI)显示大脑中动脉供血区域早期缺血性病灶较小[Alberta卒中计划早期计算机断层扫描评分(ASPECTS)≥6分]，提出了MRA/DWI-ASPECTS不匹配这一概念，并认为其可以识别发病3～6 h内可能从再灌注治疗获益的ACI患者。另有研究表明，MRA/DWI-ASPECTS不匹配可以预测ACI发病早期IP的存在，也可以预测接受再灌注治疗ACI患者END的发生[5,6]。然而，由于再灌注治疗具有严格的适应证及禁忌证，限制了该治疗的广泛开展，约有过半数以上的ACI患者无法实施再灌注治疗。对于因各种原因未能接受再灌注治疗的ACI患者，如何使用常规影像学检查来评估其早期疾病进展情况的研究较少。本研究以未接受再灌注治疗的ACI患者为研究对象，分析了MRA/DWI-ASPECTS不匹配对END发生的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经安徽医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准，收集2017年3月～2019年2月本院神经内科收治的ACI患者。纳入标准：①首次发病且在24 h内入院；②符合2018年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中ACI诊断标准，且TOAST分型为大动脉粥样硬化；③发病24 h内完成头颅磁共振检查，包括DWI、T1加权像扫描、T2加权像扫描和MRA，且MRA提示责任血管大脑中动脉(M1/M2段)狭窄≥50%；④由于超“时间窗”、禁忌证或家属拒绝签字等原因未接受再灌注治疗(包括静脉溶栓、动脉溶栓、血管内机械取栓、血管成形术以及静脉溶栓桥接治疗等)，入院后均采取内科药物保守治疗；⑤入院时和发病72 h均采用NIHSS评价神经功能缺损程度；⑥患者或家属均充分知情并签署知情同意书。排除标准：①合并严重心肺等功能不全；②合并脑外伤、脑肿瘤、脑出血等；③基线材料不完整。共收集未接受再灌注治疗ACI患者103例，男56例、女47例，年龄35～86岁，发生END(发病72 h较入院时NIHSS增加≥2分)17例(END组)、未发生END 86例(非END组)。END组男6例、女11例，平均年龄67岁，合并高血压11例、糖尿病10例、高脂血症5例、冠心病2例、高同型半胱氨酸(Hcy)血症4例，有吸烟史3例，收缩压154(133,172)mmHg、舒张压85(78,95)mmHg；非END组男16例、女40例，平均年龄71岁，合并高血压33例、糖尿病28例、高脂血症35例、冠心病10例、高Hcy血症17例，有吸烟史32例，收缩压154(136,165)mmHg、舒张压84(77,94)mmHg。两组比较，END组合并高血压、糖尿病比例高于非END组(P均<0.05)。两组血糖、血脂、Hcy及基线NIHSS比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组血糖、血脂、Hcy及基线NIHSS比较[M(P25，P75)]

1.2 MRA/DWI-ASPECTS不匹配判定方法 使用DWI-ASPECTS将大脑中动脉供血区域划分为10个区域，并将早期缺血性改变的存在或不存在量化为每个区域中的点。这10个区域的权重相同，都记为1分。从10分中减去存在缺血灶的区域数目即为最后评分，10分表示DWI正常，0分表示大脑中动脉供血区广泛缺血，即分值越低缺血范围越大。DWI-ASPECTS<6分则是预测DWI病变体积>100 mL的最佳界值，DWI-ASPECTS≥6分提示DWI病变体积较小。如头颈MRA可见大脑中动脉(M1/M2段)狭窄≥50%，而DWI-ASPECTS≥6分定义为MRA/DWI-ASPECTS不匹配[5]。

1.3 统计学方法 采用SPSS24.0统计软件。计量资料先行Kolmogorov-Smirmov检验，非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较行Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较行χ2检验。以END为因变量，将两组比较有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归模型，确定END的独立预测因子。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组存在MRA/DWI-ASPECTS不匹配情况比较 END组存在MRA/DWI-ASPECTS不匹配10例(58.82%)，非END组存在MRA/DWI-ASPECTS不匹配24例(27.91%)，END组中存在MRA/DWI-ASPECTS不匹配比例高于非END组(P=0.013)。

2.2 MRA/DWI-ASPECTS不匹配预测END的价值 多因素Logistic回归分析显示，在调整混杂因素后，提示MRA/DWI-ASPECTS不匹配仍是END发生的独立预测因子。见表2。

表2 ACI患者发生EN的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

ASPECTS是评估大脑中动脉供血区早期缺血性变化的半定量评分系统，可获得病灶大小的信息，基于DWI的称为DWI-ASPECTS。DWI与常规MRI不同，其成像基础是水分子运动，可提供基于脑生理状态的信息，诊断ACI的特异度为100%、敏感度为94%[7]。ACI发病6 h内DWI就会出现异常高信号[8]，DWI-ASPECTS对早期缺血性改变的检测相比计算机断层扫描平扫(NCCT)-ASPECTS更敏感[9]。因此，在本研究中使用DWI-ASPECTS评估ACI早期缺血病灶大小。既往研究报告显示，在保守治疗或静脉溶栓治疗的ACI患者中，较大的DWI初始病变体积是不良预后的独立预测因素[10]；当病变体积>100 mL时具有较高的颅内出血风险，提示临床预后较差[11]。

IP是指脑缺血导致局部血流量降低、代谢功能紊乱，但神经细胞形态结构保持完整的脑组织；只要恢复血流供应，IP就可以逆转缺血状态，使局部脑组织存活；否则，就会发生不可逆性损伤，造成中心坏死区域进一步扩大，神经功能缺损症状进一步加重导致END发生。因此，如果能尽早对IP的存活状态进行评估，采取积极有效的防治措施，对于预防END发生以改善ACI患者神经功能预后具有重要意义。关于IP的影像学评估有大量的研究报道：早期，有研究提出PET是IP定量测量的“金标准”；但是，PET检查设备复杂、昂贵，操作人员需要特殊培训，检查费用较高，限制了其普及推广应用。随着MRI的发展，研究人员使用磁共振灌注加权成像(PWI)和DWI定性描述IP[12]。虽然MRI比PET更容易获得，但PWI评估方法尚未标准化，用于评估的参数、使用的设备以及软件和图像分析方法在多个医疗中心并不统一，且使用的钆对比剂与肾功能损伤相关。

近年来，有研究提出MRA/DWI-ASPECTS不匹配可以预测IP的存在。动脉狭窄程度与梗死体积呈正相关[13]，虽然存在无症状的动脉狭窄，但患病率低于1.6%[14]。因此，MRA提示责任血管大脑中动脉(M1/M2段)狭窄≥50%对应的大脑中动脉供血区域梗死体积较大。但研究中发现，ACI发病早期大脑中动脉(M1/M2段)狭窄≥50%与DWI-ASPECTS≥6分可以同时存在，这种现象被称为MRA/DWI-ASPECTS不匹配。这种现象的存在与IP密切相关，有助于早期发现IP的存在。IP存在于ACI发病早期，随时间的延长逐渐减少，发病18～24 h时仍可达44.4%，可持续到发病后48 h。相应的MRA/DWI-ASPECTS不匹配也存在于ACI发病早期，随发病时间的延长逐渐消失。本研究共纳入103例未接受再灌注治疗的ACI患者，均于发病24 h内完成磁共振检查，其中34例(33.01%)存在MRA/DWI-ASPECTS不匹配；并且MRA/DWI-ASPECTS不匹配可以预测ACI未接受再灌注治疗患者END的发生，并具有独立预测价值。存在MRA/DWI-ASPECTS不匹配的ACI患者发生END的原因可能包括以下两点：①当大脑中动脉发生中重度狭窄或闭塞时，局部血流缓慢淤滞、血流供应减少、脑灌注压下降，未采取及时有效的方法改善侧支循环以挽救IP，使IP逐渐缩小和中心梗死区域进一步扩大，从而导致END发生；②大脑中动脉中重度狭窄或闭塞时，易发生局部脑水肿，导致颅内压增高，进而加重病情变化。本研究中，ACI早期存在影像学中的MRA/DWI-ASPECTS不匹配，表明仍有可挽救的脑组织，由于未接受再灌注治疗导致早期END。如果及时采取有效的再灌注治疗措施，可能会降低END发生率，减轻神经功能缺损症状，从而改善ACI患者预后。

本研究存在以下不足：①未考虑大动脉病变部位和狭窄程度对病变体积的影响，应比较病变部位和狭窄程度与DWI-ASPECTS之间的相关性，针对各大动脉病变部位及狭窄程度定义DWI-ASPECTS阈值。②仅针对MRA可见大脑中动脉(M1/M2段)狭窄≥50%的大动脉粥样硬化型ACI患者，研究的普遍性需要在更广泛的人群中进一步验证。③样本量相对较小，需要进一步的多中心大样本研究证实。