高山，董娜，董有静

中国医科大学附属盛京医院，沈阳110004

随着医学科技的发展，外科操作技术和围手术期麻醉管理有了巨大进步，但术后疼痛仍然是临床医生面临的重要问题[1,2]。多模式镇痛是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，可在减少不良反应的同时达到最佳镇痛效果[3]。其中，超声引导下各类神经阻滞是多模式镇痛的重要组成部分。腰方肌阻滞(QLB)是指在超声引导下将局麻药物注射到腰方肌周围来阻断走行于肌肉和筋膜间的神经，从而达到腹壁镇痛的一种新型躯干神经阻滞技术。临床上QLB已经逐步发展出外路、后路、前路、肌内注射4种不同的穿刺入路[4，5]，目前，有关外路与后路比较的研究较多，而对于前路与后路比较的相关研究较少[6，7]。2019年5～12月，我们对比观察了超声引导下前路与后路QLB用于卵巢癌根治术后辅助镇痛的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准(伦理编号：2019PS688K)，患者及家属均签署麻醉知情同意书，并严格遵守CONSORT(2010)指南声明。纳入标准：①年龄>18岁；②ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；③择期行开腹卵巢癌根治术；④麻醉操作均由同一位熟练掌握超声引导神经阻滞技术的麻醉医生进行，手术由同一手术小组完成。排除标准：①合并严重神经系统疾病；②穿刺部位局部感染；③严重肝肾功能障碍；④酰胺类局部麻醉药过敏史；⑤交流障碍；⑥凝血功能障碍；⑦不足24 h出院或自控镇痛(PCA)装置出现问题(电池耗尽、患者或护士取出等)。采用顺序编号不透明密封信封技术(SNOSE)分前路组和后路组各30例。前路组年龄(46.34±2.84)岁，BMI(22.53±0.48)kg/m2，ASA分级Ⅰ级8例、Ⅱ级19例、Ⅲ级2例，卵巢癌FIGO分期Ⅲ期13例、Ⅳ期16例；后路组年龄(45.34±2.84)岁，BMI(22.47±0.73)kg/m2，ASA分级Ⅰ级8例、Ⅱ级20例、Ⅲ级1例，卵巢癌FIGO分期Ⅲ期11例、Ⅳ期18例。两组年龄、BMI、ASA以及卵巢癌分级均具有可比性。

1.2 QLB操作方法 患者术前均无特殊用药，入室后进行常规监测。开放动静脉通路，持续面罩吸氧(6 L/min)。静脉给予咪达唑仑0.03～0.04 mg/kg，穿刺部位常规消毒、铺巾后进行超声下神经阻滞操作(2～5 MHz Sonosite Edge, Seattle,美国)。后路组患者取侧卧位，将超声探头水平方向置于髂嵴间腋中线水平，观察三层腹壁肌肉；探头方向保持不变并向腋后线移动，直到出现腹外斜肌后缘以及腰方肌。适当调整探头方向，扫描寻找由腰方肌、腰大肌、竖脊肌和腰椎横突构成的“三叶草”结构，识别腰方肌与竖脊肌之间一条明亮的高回声线即为胸腰筋膜。固定探头，以0.5%利多卡因1～2 mL局部浸润麻醉后，使用22 G、120 mm的神经刺激针(B.Braun，德国)由外向内平面进针,直到针尖达到胸腰筋膜层。注射1 mL生理盐水进行水分离试验及阴性抽吸试验，确认无误后，单次注射0.25%布比卡因15 mL。对侧同上。前路组所有操作同后路组，但当针尖达到腰方肌表面时继续进针，直到针尖穿透腰方肌前部的外膜。在腰方肌和腰大肌间筋膜间隙注射1 mL生理盐水进行水分离试验及阴性抽吸试验，确认无误后，单侧注射0.25%布比卡因15 mL。对侧同上。两组均在监护下密切观察15 min，其间若出现心动过缓、活动性出血或局麻药毒性反应则立即对症处理。

1.3 麻醉方法 两组均行全身麻醉。以舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、异丙酚2～3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg实施麻醉诱导，经口气管插管。麻醉维持：吸入1.5%～2%七氟烷，空气/氧气(1∶1)混合气体，维持呼气末七氟烷1.0～1.5 MAC。若术中出现心率(HR)或收缩压(SBP)增加超过基线值20%且持续3 min，则给予0.05 μg/kg舒芬太尼。手术结束前30 min静脉给予盐酸雷莫司琼注射液0.3 mg预防术后恶心呕吐，术后均使用以舒芬太尼为主的PCA。

1.4 观察指标 记录两组麻醉时间、手术时间；观察QLB相关情况，包括操作时间(从扫描定位到局麻药注射结束)、感觉阻滞程度、并发症(下肢无力、局麻药中毒、穿刺部位血肿、全脊麻和肾损伤等)。感觉阻滞程度：Ⅰ级为冷刺激和针刺均不敏感，Ⅱ级为冷刺激不敏感但针刺感觉敏感，Ⅲ级为对冷刺激感觉减退，Ⅳ级为对冷刺激和针刺均敏感；以≤Ⅱ级为有效阻滞，计算阻滞成功率。镇痛效果评价：计算手术切皮时HR、SBP增加率，术中舒芬太尼用量，术后首次需额外镇痛时间及24 h舒芬太尼用量，分别于术后1、2、6、12、24 h行静态疼痛视觉模拟评分(VAS)。

2 结果

2.1 两组麻醉时间、手术时间比较 前路组麻醉时间为(262.62±12.59)min、手术时间为(246.62±11.55)min，后路组麻醉时间为(263.38±11.31)min、手术时间为(245.28±9.87)min，两组麻醉时间、手术时间差异无统计学意义。

2.2 两组QLB相关情况 前路组QLB操作时间为(9.01±1.41)min，阻滞成功率96.7%(29/30)，并发下肢无力2例；后路组QLB操作时间为(8.62±1.12)min，阻滞成功率96.7%(29/30)，无并发下肢无力者。两组QLB操作时间、阻滞成功率以及穿刺相关并发症的发生率差异无统计学意义。

2.3 两组镇痛效果比较 与后路组比较，前路组手术开始切皮时患者HR和SBP增加率、术中及术后24 h舒芬太尼用量均减少，术后首次需额外镇痛时间延长(P均<0.05)，见表1。两组术后各时点静态VAS差异均无统计学意义，见表2。

表1 两组手术切皮时HR、SBP增加率及舒芬太尼用量、术后首次需额外镇痛时间比较

表2 两组术后各时点静态VAS比较(分，

3 讨论

术后疼痛简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛(持续时间<7 d)[8]，其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需要紧急处理的急性疼痛[9]。术后痛如果不能在初始状态下充分解决，可能发展为慢性疼痛(CPSP)，其性质也可能转变为精神病理性疼痛或混合性疼痛[10]。研究表明，任何手术都可能发生CPSP，发生率19%～56%，持续时间可达半年甚至数十年[11]。由此可见，有效的术后疼痛管理对患者快速康复及提高生活质量十分关键。

超声引导的可视化神经阻滞因操作简单、镇痛效果确切、并发症少等优势获得了临床医生和患者的认可，成为了术后镇痛的有效手段。QLB是在腹横肌平面阻滞(TAPB)基础上提出的一种新型腹壁神经阻滞技术[12]。起初被认为是“后路TAPB”，但本质上有所区别[13]。腰方肌位于脊柱两侧，属于背部肌肉。其前内侧为腰大肌，后方是竖脊肌，三者联合肌间的胸腰筋膜共同与腰椎横突构成了经典的“三叶草”征。由于其位置较深，穿刺时通常使用穿透力较强的低频(2～5 MHz)凸阵探头，其缺点在于对组织间细微差别分辨能力有限。因此，在实际操作中可能会误将局麻药注射在肌肉内或肾周脂肪内，导致阻滞失败。

目前，QLB镇痛机制尚不完全清楚，有学者提出了几种可能：①胸腰筋膜的解剖组织特征。胸腰筋膜是QLB中一个重要结构，它是一套包绕腰大肌、腰方肌和竖脊肌的复杂筋膜复合体，其表面有一层厚交感神经元网络参与疼痛的产生以及向中枢神经系统的传递。QLB可以通过向胸腰筋膜注射局麻药来阻断伤害性刺激的传入，从而发挥镇痛作用。②局麻药直接阻滞走行在腰方肌附近的神经，包括髂腹下神经以及髂腹股沟神经[14]。髂腹下神经起源于T2～L1神经根，从腰大肌外侧缘发出，向下走行于腰方肌和肾脏之间，由深向浅逐次经过腹横肌和腹内斜肌，并在此分为外侧支和前皮支，支配臀区和耻骨区的皮肤感觉；髂腹股沟神经来源于L1神经根，沿腰方肌前面走行，到精索的外下侧下降，支配大腿上部内侧皮肤的感觉。③胸腰筋膜之间彼此延续，可以作为局麻药向胸腰段椎旁间隙扩散的通道[15,16]。注射在腰方肌周围的局麻药可以通过胸腰筋膜、腹横筋膜及弓状韧带向胸腰段椎旁间隙扩散，直接作用于脊神经根，发挥内脏痛的镇痛功效[17]。本研究结果显示，前路组术中以及术后24 h舒芬太尼用量明显低于后路组，首次需要额外镇痛时间长于后路组。这说明与后路QLB相比，前路QLB的腹壁镇痛效果更佳，其原因可能是因为针尖位置的变化改变了药物的分布和扩散。有研究表明，穿透腰方肌在胸腰筋膜前层注药(前路QLB)很少有局麻药向外侧扩散，少量药物局限在腰大肌和腰方肌的肌间隙内，而大部分药物可以向更广泛的头侧扩散，分布在L1～L3椎旁间隙的神经根附近,阻断同侧的躯体神经和交感神经；而在胸腰筋膜中层注药(后路QLB)则很少有局麻药物向椎旁扩散，大部分药物局限在腰方肌和竖脊肌之间的肌间隙内，阻断部分L1～L3神经根发出的分支[18～20]。因此，与后路QLB比较，前路QLB的阻滞范围更广，且具有内脏痛的镇痛效果。此外，两组术后24 h动静态VAS并没有显著差异，我们推测可能与术后完善的补救镇痛措施有关；前路组有2例发生了下肢无力现象，可能是穿刺时突破了腰方肌与腰大肌之间的致密筋膜层结构，使得药液沿着腰大肌背侧与椎体之间的间隙扩散到L2～L4腰丛，从而形成了腰丛阻滞的效果。

本研究存在一定的局限性。首先，目前对于QLB最佳的注药体积以及浓度尚未确定，我们通过查阅文献并参考加速康复外科所关注的经济学参数选择了每侧使用15 mL 0.25%布比卡因；其次，我们使用的电子PCA采用无背景剂量给药模式，单次给药剂量2 mL，锁定时间15 min，这可能会影响统计术后24 h舒芬太尼使用剂量的准确性。

综上所述，在卵巢癌根治手术中，超声引导下前路QLB的镇痛效果优于后路QLB，其能够减少术后24 h阿片类药物用量，延长首次需要额外镇痛时间；但需警惕前路QLB可能导致的股神经麻痹等并发症，这需要麻醉医师熟练掌握超声技能以及人体解剖结构。