徐振宇，唐朝朋，吴 鼎，傅 点，程 文，高建平，周文泉，葛京平，张征宇

(东部战区总医院泌尿外科，江苏 南京，210002)

肾细胞癌占所有成人恶性肿瘤的2%～3%，近年随着人们体检意识的提高及影像学等诊断技术的进步，早期局限性肾癌(T1期)的检出率越来越高，而保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)治疗早期局限性肾癌越来越被人们所接受[1]。达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾肿瘤剜除术作为一种新兴的微创手术方式，逐渐在泌尿外科开展，并取得良好效果。机器人的多关节、多自由度的内手腕系统，配合高放大倍数的清晰视野，使得手术操作更为灵活、准确，尤其创面缝合更具优势，使得肾肿瘤剜除术更为安全[2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念最早于1997年由丹麦外科医师Kehlet等[3]首次提出，黎介寿院士等于2007年引入国内[4]。ERAS是通过改进一系列围手术期措施，减轻患者的应激反应，从而达到加快患者康复进程的总体方案。国内首先在腹部外科应用，近年在泌尿外科的应用也越来越多，本研究将ERAS应用于机器人辅助腹腔镜肾肿瘤剜除术，评估其对患者术后康复的影响，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2016年8月至2019年6月东部战区总医院(原南京军区总医院)泌尿外科收治的120例肾肿瘤患者按计算机随机分析产生的数字表分为ERAS组与对照组，每组60例，在围手术期处理方面，ERAS组采用加速康复处理方案，而对照组采用常规处理方案。两组患者均行机器人辅助腹腔镜下肾肿瘤剜除术，由同一术者施术，两组患者在性别、年龄、肿瘤位置与大小、肿瘤分期、RENAL评分等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者的入选标准均为局限早期肾肿瘤(T1a、T1b期)，无严重内脏器官功能障碍、严重腹部创伤及手术、出凝血功能障碍、严重肝肾功能不全等。见表1。两组具体围手术期处理措施见表2。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 性别(n)年龄(岁)位置(n)肿瘤分期(n)男 女 左 右肿瘤大小(cm)T1 T2 RENAL评分ERAS 组 36 24 51.2±14.7 28 32 3.67±1.24 52 8 7.2±1.1对照组 38 22 49.5±16.8 34 26 3.89±1.32 53 7 7.4±1.3 t/χ2 值 0.141 0.652 1.201 0.711 0.076 0.648 P值 0.707 0.530 0.273 0.380 0.783 0.538

表2 两组围手术期处理方式

1.2 手术方法 全麻，患者取健侧斜卧位45度，抬高腰桥，降低下肢15°。取患侧脐上2 cm腹直肌外缘做切口，穿刺气腹针建立气腹，穿刺12 mm Trocar作为观察孔，直视下分别于患侧锁骨中线附近距观察孔10 cm处穿刺Trocar作为左、右器械孔，于正中线附近剑突、脐下距上述各孔10 cm处做辅助孔。按照镜头镜臂与镜头孔在一直线水平为指引，将床旁机械臂手术系统由患者背侧移入位，将机器人三臂分别与各Trocar相连接。依次置入镜头、马里兰双极抓钳(2号臂)、单极电剪(1号臂)及各辅助器械。进入腹腔后切开侧腹膜，切断肝(脾)结肠韧带，成功游离输尿管，沿输尿管平面游离肾蒂，仔细分离肾动脉(结合术前CT血管造影检查注意观察有无异位动脉或早发分支)(图1)。沿肾包膜表面游离肾脏及肾肿瘤，用血管阻断钳阻断肾动脉主干(包括异位动脉)，肿瘤旁开0.5～1 cm处完整切除肿瘤组织(图2)，快速将其置入标本袋内，更换1号臂为持针器，使用倒刺缝线对肾实质进行间断缝合，并以Hem-o-lok加固。对于肿瘤较深或切破肾盏的患者，用1-0倒刺缝线基底部连续缝合，关闭切破的肾盏，再对肾实质进行间断缝合，并用Hem-o-lok加固。见图3。随即松开血管阻断钳恢复肾脏血供，检查创面有无出血，必要时再加固缝合。清点器械无误后取出标本袋，留置硅胶管引流，逐层缝合关闭切口。

1.3 观察指标 包括手术持续时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、首次进食时间、胃肠道相关并发症、术后首次下床恢复活动时间、导尿管与引流管留置时间，以及术后2 h、24 h、48 h疼痛评分，术后其他并发症，总住院时间及总治疗费用等。疼痛检测方法采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)。VAS量表是临床科研与医疗人员常用的有效测量工具，为一条10 cm长的水平线或垂直线，两端分别标有0表示“无痛”，10表示“最痛”，标记出最痛点即为能准确代表疼痛强度的标出点，测量0到标出最痛点的平均距离即为疼痛强度评分的平均值，0分:患者无痛；3分以下:患者仅有轻微疼痛，能很好地忍受；4～6分:疼痛严重影响睡眠，尚能忍受；7～10分:疼痛渐强烈，难以忍受。分别测量患者静 息与轻声咳嗽时的疼痛程度。

图1 游离肾动脉

图2 切除肿瘤组织

图3 缝合创面

1.4 出院标准 患者可进食固体或脂溶性食物，可自由地活动，口服药物治疗(无需输液)，达到上述标准并结合患者意愿安排出院。

1.5 随访 患者出院后2个月内采取短信、微信或电话的方式与患者进行随访联络，了解患者术后一般情况、切口疼痛情况、饮食情况、尿色及尿量等，一旦患者病情发生变化，随时与医生联系，评估是否需要采取干预措施。

1.6 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，率的比较采用χ2检验，重复测量资料采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术结果的比较 两组均由同一组术者成功完成机器人辅助腹腔镜下肾肿瘤剜除术。两组手术时间、出血量差异无统计学意义(P＞0.05)；术中均无周围器官损伤、大出血(出血量＞400 mL)、中转其他术式发生，见表3。术后病理:ERAS组透明细胞癌48例、乳头状肾细胞癌8例、嫌色细胞癌2例，错构瘤2例；对照组透明细胞癌51例、乳头状肾细胞癌5例、嫌色细胞癌3例，错构瘤1例。

2.2 术后相关指标的比较 ERAS组肛门首次排气时间、开始进食时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组肠道并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。ERAS组首次下床活动时间、导尿管留置时间、引流管留置时间、总住院时间、住院费用优于对照组，见表4。ERAS组5例、对照组3例术后48 h内发生一过性血尿(血色素下降值均小于2 g/mL)，患者制动，加强止血治疗后症状均缓解。病理报告切缘均为阴性，无严重漏尿、肌酐明升高需要血透的患者。术后2 h、24 h、48 h静息状态下，两组VAS评分差异均无统计学意义(P＞0.05)；轻微咳嗽状态下，术后2 h，两组VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后24 h、48 h两组评分差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

2.3 随访结果 术后进行2个月的随访，ERAS组4例发生切口延期愈合，对照组发生3例，两组患者均未发生呼吸道、切口感染，无继发性出血需输血、漏尿、需再次住院治疗的病例。

表3 两组患者手术结果及术后胃肠道恢复情况的比较(±s)

表3 两组患者手术结果及术后胃肠道恢复情况的比较(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(mL)肛门排气时间(h)开始进食时间(h)胃肠道相关并发症[n(%)]ERAS 组 68.7±14.9 42.3±22.1 23.6±11.3 24.8±12.3 4(6.7)对照组 73.2±15.9 41.9±26.2 45.6±20.5 55.7±17.1 3(5.0)t/χ2值 0.721 0.682 2.390 2.541 1.282 P值 0.331 0.502 0.022 0.021 0.243

表4 两组患者术后观察指标的比较(±s)

表4 两组患者术后观察指标的比较(±s)

组别 首次下床活动时间(h)导尿管留置时间(h)引流管留置时间(h)住院时间(d)住院费用(万元)ERAS 组 45.0±11.3 82.4±11.5 80.4±14.3 9.7±1.23 5.87±1.07对照组 124.6±25.9 132.6±32.6 140.6±31.2 13.0±1.54 7.34±1.68 t值 3.451 2.380 2.931 2.651 2.252 P值 0.001 0.020 0.005 0.011 0.030

表5 两组患者术后静息状态与咳嗽状态VAS评分的比较(±s)

表5 两组患者术后静息状态与咳嗽状态VAS评分的比较(±s)

组别 静息状态咳嗽状态术后2 h 术后24 h 术后48 h 术后2 h 术后24 h 术后48 h ERAS 组 0.52±0.25 0.91±0.37 0.77±0.42 1.46±0.49 2.32±1.36 2.47±0.87对照组 0.77±0.36 1.31±0.70 1.15±0.39 2.39±1.82 4.24±2.25 4.32±1.81 t值 1.281 1.531 1.661 1.681 2.050 2.391 P值 0.201 0.150 0.101 0.101 0.048 0.021

3 讨 论

近年肾癌发病率逐年升高[5]。NSS治疗早期局限性肾癌可最大程度保留患者的肾功能，且在临床肿瘤学效应方面与根治性肾切除术相当，因此NSS越来越被广大医生及患者接受。NSS术式经历了开放手术、腹腔镜下肾肿瘤剜除术及达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术(robotic-assisted partial nephrectomy，RAPN)三个阶段。自 2004年 Gettman等[6]报道了首例RAPN后，国内外对RAPN进行了相继的研究报道。与传统腹腔镜技术相比，达芬奇机器人手术系统具有独特的深部及精细操作技术优势，并具有3D高清视野成像系统、全自由度关节及符合人体工程学的操控系统，克服了传统腹腔镜的不足，使术者可更加从容地施行肾肿瘤手术。目前研究证实，RAPN在缩短热缺血时间或降低并发症发生率方面优于腹腔镜肾部分切除术，而在肿瘤学控制方面，两者相近[7]。由于NSS手术较为复杂，术后潜在的风险与并发症较多，因此该术式应用ERAS的报道较少。随着外科技术的不断提高，尤其机器人辅助手术镜下缝合技术水平得到很大提高，这使得ERAS应用于NSS成为可能。

ERAS的核心是尽量减少患者围手术期的应激反应，加快康复进程[8]。其中胃肠道功能的恢复是患者加速康复的关键，ERAS采取术前不再进行机械性肠道准备、长时间禁食，术后尽早恢复进食等措施，可减少患者机体的应激反应，加速康复[9]。由于RAPN术中仅打开侧腹膜，绝大多数手术操作均在肾周筋膜内完成，因此对患者肠道蠕动的影响及潜在损伤更小，因此相较腹部外科手术，RAPN对肠道的干扰更小，因此对于术前免灌肠、较短时间的禁饮食，术后尽早恢复进食等措施，患者耐受性更好。此前我们在腹腔镜下肾癌根治术及肾上腺切除术围术期采用上述措施，均取得明显效果[10-11]。本研究中将ERSA理念应用于机器人辅助下腹腔镜肾肿瘤剜除术，结果表明ERAS组术后胃肠功能恢复方面优于对照组。

此外，术后良好的镇痛也是ERAS另一个比较重要的措施，可有效降低患者的应激反应，多模式镇痛可有效镇痛并降低并发症发生率、促进早期康复[12]。阿片类药物用于术后镇痛可引起包括呼吸抑制、术后恶心呕吐、尿潴留、肠梗阻等并发症的发生，因此应尽量避免使用。本组病例在以前经验基础上，仍采用非甾体类抗炎药镇痛，显示了安全有效的镇痛效果。有效镇痛是早期活动的前提保证，也是减轻患者应激反应、促进加速康复的重要举措。

肾肿瘤剜除手术较肾癌根治更加复杂，术后有发生继发出血或尿漏的风险，完整切除肿瘤组织，并确切缝合残余创面，减少继发出血及漏尿等并发症的发生，才能谈得上加速康复。因此外科手术的精准实施及术后及时观察处理成为此术式应用ERAS理念的关键。本组术前常规行CTA检查，明确肾动脉有无变异，防止遗漏，术中利用机器人灵活机动的优点，根据肿瘤大小、位置决定切除的深度及缝合方法。对于肿瘤位置较深、可能切破血管窦或肾盏的患者，予以倒刺线分层缝合；余者予以倒刺线全程贯穿缝合。术中尽量缩短热缺血时间，术后严密观察有无继发出血、漏尿、胃肠道损伤及肾功能变化等，并及时处理。入组的120例患者，无一例中转其他术式，且无大出血病例(大于400 mL)，热缺血时间平均(18.3±6.8)min，术后密切观察引流量及引流液性状，观察每日尿量及尿液性状变化，ERAS组即使肿瘤位置较深，由于采用分层缝合较为确切；如果术后引流颜色淡，引流量少，尿色清，我们鼓励患者尽早恢复进食，尽早下床活动，尽早拔管。对于术后引流液偏多、颜色偏深甚至有血尿的ERAS组患者，我们还是适当延迟其进食、活动及拔管时间。两组患者均于术后13 d内顺利拔除引流管及导尿管。

机器人手术就是精准手术，ERAS理念则是在围手术期尽量减少患者的应激反应，两者目标一致；本研究结果表明，ERAS理念应用于机器人手术也可取得满意效果。相信随着泌尿外科手术越来越微创、越来越精准，ERAS在泌尿外科会有更广泛的应用前景。