黄致远，梅洪亮，胡逸林，金炜东

(中国人民解放军中部战区总医院普通外科，湖北 武汉，430071)

肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一，具有高复发倾向，目前暂无有效方法能将其阻断。肝癌复发的原因在于肿瘤的同源性及术中可能引起的扩散转移等[1]。手术切除是目前治疗复发性肝癌最有效的方法，远期治疗效果佳。开腹手术具有手术切口大、操作复杂、术后康复慢等缺点；完全腹腔镜下切除肝癌组织已得到一定应用，具有切口小、出血少等优点[2-3]。为进一步明确两种手术的治疗效果，对70例复发性肝癌患者分别行开腹切除术与完全腹腔镜手术，观察近、远期临床疗效及外周血基质细胞衍生因子1(stromal cell derived factor-1，SDF-1)及其受体CXCR4的动态变化。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年2月至2018年1月我科收治的70例复发性肝癌患者，随机分为两组，每组35例，两组患者性别、年龄、肝功能Child分级等临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。纳入标准:(1)接受原发性肝癌根治性治疗；(2)经细胞学及组织学病理诊断为肝癌复发；(3)无明显的手术禁忌证；(4)无大血管、胆管侵犯及转移；(5)肝功能评级[4]:A级或B级；(6)经医院伦理委员会审批，患者自愿参与本研究。排除标准:(1)肿瘤已侵犯大血管与胆管；(2)明显的手术禁忌证；(3)肝功能C级；(4)基础合并症急性期。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 性别(n)复发结节数量(n)肝功能Child分级(n)首次手术方式(n)男 女年龄(岁)A级 B级1 2 ≥3手术切除 射频消融 其他腹腔镜组 17 18 32.94±4.23 28 7 23 8 4 13 18 4开腹组 19 16 33.68±5.29 26 9 25 7 3 11 19 5 t/χ2/Z 值 0.229 0.646 0.324 0.293 0.305 P值 0.632 0.520 0.569 0.864 0.859

1.2 手术方法 采用全身插管麻醉。腹腔镜组[5]:常规五孔法施术，首先于脐上缘做1.5 cm小切口，穿刺气腹针建立气腹，压力维持在8～12 mmHg，如果肿瘤位于 S2、S3段，则采取4孔法施术，左侧肋缘下做0.5 cm辅助操作孔即可。打开肝胃韧带，暴露网膜孔，阻断肝门(图1)，切除肝癌病灶时用超声刀分离术野粘连，见图2，上述操作孔位置尽量避开粘连；如无法避开腹腔粘连，可先行腹腔镜下粘连分离。分离完成后采用LigaSure电凝止血，如仍不能止血，可用连发钛夹止血。超声刀(确保切缘距肿瘤大于2 cm)沿肝表面的切线分离肝实质(图3)。如术野仍有少量渗血，可使用明胶海绵止血。检查创面无活动性出血后，于脐侧缘扩大切口，取出标本。常规不放置腹腔引流管。开腹组[6]:根据肿瘤位置，可采用腹壁正中或肋缘下斜切口，开腹后分离术野粘连，肿瘤位于S2、S3段，行开腹肝左外叶切除，常规放置腹腔引流管。

图1 肝门阻断

图2 游离并预处理左静脉

图3 左半肝切除断面

1.3 随访情况 手术结束后通过门诊及电话随访一年，每3个月随访1次，主要通过体格检查、血常规、胸片、结肠镜检查确定患者肿瘤复发、转移情况及生存情况。

1.4 评价标准 比较两组治疗情况、术后疼痛评分、SDF-1/CXCR4的动态变化及预后情况。(1)两组治疗情况:包括手术出血量、住院时间、术后使用镇痛药物及进食时间。(2)两组术后疼痛评分:采用视觉模拟评分法进行评估，采用0～10分评价疼痛程度，分数越高疼痛越剧烈。(3)两组外周血SDF-1/CXCR4的动态变化:分别于术前、术后第3天取患者空腹静脉血3 mL，用BCA试剂盒测定蛋白含量，并以10 μg为上样量进行SDS-PAGE凝胶电泳，将不同相对分子质量的蛋白分离为清晰条带，转印至NC膜。5%的脱脂牛奶封闭90 min，进行一抗孵育SDF-1、CXCR4及GAPDH的抗体稀释浓度分别为 1∶1500、1∶1000、1∶2500，4℃ 孵育过夜。 清洗，进行二抗孵育，SDF-1、CXCR4及GAPDH的抗体稀释浓度均为1∶1500，暗室显影。(4)两组预后:包括术后肝癌转移、复发情况及术后一年生存率，于术后定期复查项目包括甲胎蛋白、癌胚抗原、肝功能指标等，数值异常者进行肝脏强化CT检查，新发癌灶与手术切缘相连或位于肝脏其他部位均为肝癌复发，出现在肝外视为肝癌转移。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以(±s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗情况的比较 腹腔镜组手术出血量、住院时间、术后使用镇痛药物、进食时间均优于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组术后疼痛情况 术后第1天、第3天，腹腔镜组疼痛评分较术前升高；术后第1天、第3天、第5天、第7天，开腹组疼痛评分较术前升高(P＜0.05)，腹腔镜组疼痛评分均低于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.3 两组外周血SDF-1、CXCR4的动态变化 术后，两组SDF-1、CXCR4均低于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)，其中腹腔镜组低于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表2 两组治疗情况的比较(±s)

表2 两组治疗情况的比较(±s)

手术出血量 术后镇组别 (mL)痛药物使用时间(d)术后首次进食时间(d)住院时间(d)腹腔镜组 51.87±16.81 1.14±0.38 2.14±0.38 4.91±0.88开腹组 188.13±128.12 2.41±0.40 4.01±1.40 6.12±0.76 t值 6.404 6.951 7.626 6.156 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组患者术后疼痛情况的比较[(±s)，分]

表3 两组患者术后疼痛情况的比较[(±s)，分]

∗P＜0.05 vs.术前 1 d

组别 术前1 d 术后第1天 术后第3天 术后第5天 术后第7天腹腔镜组 1.52±0.60 2.32±0.60∗ 2.09±0.71∗ 1.92±0.87 1.73±0.66开腹组 1.48±0.72 3.19±0.81∗ 2.90±0.86∗ 2.72±0.78∗ 2.29±0.82∗t值 0.252 5.106 4.297 4.051 3.147 P值 0.801 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002

表4 两组患者外周血SDF-1、CXCR4动态变化的比较[(±s)，分]

表4 两组患者外周血SDF-1、CXCR4动态变化的比较[(±s)，分]

组别 SDF-1 CXCR4术前 术后 P值 术前 术后 P值腹腔镜组 0.97±0.10 0.34±0.08 ＜0.001 0.78±0.08 0.06±0.02 ＜0.001开腹组 0.98±0.12 0.56±0.05 ＜0.001 0.81±0.07 0.16±0.11 ＜0.001 t值 0.379 13.796 1.670 5.292 P值 0.706 ＜0.001 0.100 ＜0.001

2.4 两组预后情况的比较 两组肝癌转移、复发、1年死亡率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 两组患者预后情况的比较[n(%)]

3 讨 论

原发性肝癌经过手术切除后，术后3年复发率高于50%，直接影响肝癌患者的远期疗效[7]。复发性肝癌的治疗方法有多种，如再手术切除、经皮穿刺肿瘤内无水酒精注射、射频治疗、氩氦刀冷冻治疗等，其中常用的还是手术切除[8]。肝癌再手术切除尤其面对复发灶的再手术，机体对手术的耐受力有限，加大了手术难度与风险。近年完全腹腔镜手术治疗复发性肝癌由于具有切口小、手术出血量少、利于术后康复等优点，得到了更多应用[9]。

目前，手术切除治疗肝癌已得到广泛认可，靳和平等[10]对比了开腹切除术与射频消融术治疗原发性肝癌的疗效，发现开腹切除术后患者康复较慢，对其免疫功能指标的影响较大。近年完全腹腔镜手术已广泛应用于临床，周兵等[11]比较了腹腔镜与开腹手术治疗小肝癌的疗效，发现腹腔镜组住院时间明显缩短，患者恢复速度加快，但随访5年后，两组生存率差异并无统计学意义，表明手术方式对患者预后的影响较小。张杰等[12]评价了完全腹腔镜手术治疗复发性肝癌的效果，发现完全腹腔镜手术可明显改善复发性肝癌患者的围手术期指标，降低住院费用。

本研究中，腹腔镜组手术出血量、住院时间、术后使用镇痛药物及进食时间均低于开腹组(P＜0.05)；术后第1天、第3天、第5天、第7天，开腹组疼痛评分均高于术前1 d，高于相同时点腹腔镜组(P＜0.05)，提示与开腹切除术相比，完全腹腔镜手术不仅可有效控制手术出血、缩短住院时间，还可减轻术后疼痛。完全腹腔镜手术优化了整个切除过程，原因为:(1)腹腔镜手术的第一步是建立气腹，气腹压力的升高会使肝癌粘连处的张力增大，更利于分离；(2)完全腹腔镜手术的术野较大，利于分离粘连，对于部分非手术区的粘连，也可通过器械避开；(3)通过LigaSure电凝止血、其他直线切割闭合器的辅助，可进一步减少手术出血；(4)手术切口小，手术风险明显降低，减轻了患者恢复期的痛苦。完全腹腔镜手术也存在一定局限，主要在于:(1)不易控制术中出血情况，如肝癌伴肝硬化患者，术中易渗血，如不能及时控制会影响手术效果；(2)不适于体积较大的肝癌切除，因为完全腹腔镜的技术限制，发展较缓慢，在腔镜下切割肝实质、阻断肝门等基本操作较困难；(3)不适于病灶位置深、多发、合并多脏器功能不全的患者。术前应对患者的病史、体质、病灶进行严格评估，谨慎选择手术方案；术中评估肿瘤情况，利用超声刀判断肿瘤与四周血管的情况，减少手术出血，提高手术安全性；此外，腔镜手术可探查肿瘤周围、肝胆血管的行径及关系，对肝切除具有一定的指导作用。

SDF-1最初发现于小鼠骨髓基质细胞分泌的细胞因子，后经证实主要由基质细胞分泌[13]。目前，发现的SDF-1受体主要有CXCR4、CXCR7两种，因CXCR7发现较晚，医学界对SDF-1/CXCR7生物轴的认识尚处于初期阶段，SDF-1/CXCR4轴则已被证实参与了多种肿瘤的病灶转移过程[14]。孙小英等[15]的研究建立了结直肠癌肝脏转移瘤的裸鼠模型，发现SDF-1及其受体CXCR4可能参与了结肠癌肝转移过程，其机制可能与SDF-1诱导细胞增殖及定向迁移有关。陈民佳等[16]的研究发现低浓度H2O2通过活化干细胞SDF-1/CXCR4信号轴，活化其下游PI3K/AKT/mTOR信号通路，促进干细胞增殖与迁移。因此，SDF-1/CXCR4信号轴与癌细胞的增殖、转移均有一定联系。本研究中，两组SDF-1、CXCR4均低于术前水平，腹腔镜组术后SDF-1、CXCR4水平低于开腹组(P＜0.05)，提示手术切除肝癌病灶后，肿瘤细胞转移、侵袭能力均出现降低；而完全腹腔镜手术可进一步减弱术后癌细胞增殖与转移的危险性，与既往研究结论相似[17-18]。手术结束后，两组肝癌转移、复发、1年死亡率差异无统计学意义(P＞0.05)，推测可能由于肝癌本身转移率与复发率较高，经过再切除也不能完全根除病灶，因此降低肝癌患者复发率、提高远期疗效的方法仍需进一步研究。

综上所述，相较开腹切除术，完全腹腔镜手术治疗复发性肝癌在手术出血量、住院时间、术后疼痛方面优于开腹切除术，同时可更快地降低患者体内外周血SDF-1/CXCR4水平，治疗有效率较高。