刘景平，万智恒，李海燕

(1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院普通外科，内蒙古 包头，014010；2.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院检验科)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊良性疾病的首选术式[1]。急性结石性胆囊炎患者由于胆囊壁及胆囊三角区域水肿，手术操作容易导致胆囊床出血及胆道损伤，以往一度成为LC的禁忌证。随着微创外科的发展及腹腔镜技术的成熟，急性胆囊炎也成为LC的手术适应证之一，而且有研究结果显示，早期LC较延期LC更能使急性胆囊炎患者受益[2-4]。但由于胆囊本身的炎性病理改变，急性结石性胆囊炎患者早期行LC仍存在一定的中转率。中转开腹不仅会增加手术创伤、延缓术后恢复，而且可能引发医患矛盾。本研究旨在调查急性结石性胆囊炎早期行LC中转开腹情况及其相关危险因素，以便优化高危患者的围手术期管理。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年6月我院收治的314例急性结石性胆囊炎患者。纳入标准:符合急性结石性胆囊炎的诊断标准[1]；发病后72 h内行LC；术后病理证实为急性胆囊炎。排除标准:行腹腔镜胆囊部分切除、胆囊造瘘或保胆取石术；合并严重基础疾病、难以耐受手术；合并Mirizzi综合征、胆总管结石、急性胰腺炎；有精神疾病、药物成瘾、吸毒等依从性差的患者。其中男139例，女175例；22～73岁，平均(44.23±5.41)岁；单发结石 209例，多发 105例:发病至手术时间 24～72 h，平均(58.46±7.21)h。

1.2 手术方法 患者术前禁饮食，均采用气管插管全麻，3孔或4孔法施术。建立气腹后常规探查腹腔，分离胆囊周围粘连，显露胆囊三角，游离胆囊动脉及胆囊颈管后分别结扎离断，顺行或逆行将胆囊自胆囊床剥离。如术中出现大出血、胆道损伤、胆囊三角无法分离等腹腔镜下操作困难等情况，及时中转开腹。

1.3 观察指标 (1)患者一般资料:年龄、性别、既往史、身体质量指数(body mass index，BMI)等。(2)疾病相关资料:既往发作次数、白细胞计数、胆囊壁厚度、有无结石嵌顿、有无胆囊肿大、有无发热(≥37.3℃)及发热程度(低热:37.3℃～38℃；中度发热:38.1℃ ～39℃；高热 39℃ ～41℃)、胆囊结石类型、急性胆囊炎分级、急性胆囊炎分型、有无肝功能异常。(3)手术情况:既往上腹部手术史、发病至手术时间、术者经验、腹腔镜操作方法、中转开腹原因。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，计数资料以频数或率表示。采用χ2检验，对可能影响中转开腹的相关因素进行单因素分析，然后将其中有统计学意义的因素再纳入多因素非条件Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 中转开腹情况 29例患者中转开腹，发生率为9.24%。其中22例(75.86%)胆囊三角解剖关系辨别不明，4例(13.79%)难以控制出血，3例(10.34%)胆道损伤。经中转开腹后，均顺利切除胆囊，恢复良好。

2.2 中转开腹的单因素分析 纳入19个可能影响急性结石性胆囊炎行LC中转开腹的因素进行单因素分析，结果显示中转开腹与既往发作次数、胆囊壁厚度、发热、急性胆囊炎分级、急性胆囊炎分型、既往上腹部手术史及术者经验有关(P＜0.05)，而与年龄、性别、合并糖尿病、合并高血压、BMI、白细胞计数、结石颈部嵌顿、胆囊肿大、胆囊结石分型、肝功能异常、发病至手术时间、腹腔镜操作方法无关(P＞0.05)，见表 1。

2.3 中转开腹的Logistic多因素分析 Logistic多因素分析显示，胆囊壁≥5 mm、中重度急性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎及胆囊穿孔是急性结石性胆囊炎行LC中转开腹的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 急性结石性胆囊炎行LC中转开腹的Logistic多因素分析

3 讨 论

急性结石性胆囊炎的早期LC治疗已被国内外大多数学者推崇，较延期手术可显著缩短手术时间，降低手术相关并发症发生率，促进患者快速康复[2-4]。尽管急性结石性胆囊炎早期行LC可使患者受益，但中转开腹也不少见。相关研究显示[5]，中转开腹会显著增加手术时间、术中出血量，延缓术后恢复。本研究中急性结石性胆囊炎早期行LC中转开腹率为9.24%，高于常规LC的文献报道[6]。这主要与胆囊炎症有关，手术区域解剖结构层次通常欠清，胆囊常与周围脏器粘连，且组织炎性水肿、纤维渗出及新生血管生成等，均会增加手术难度及副损伤的几率，从而增加LC中转开腹率。

分析本研究病例中转开腹的原因，仍以胆囊三角解剖关系辨别不明最为常见，占75.86%，其次为腹腔出血与胆道损伤。解剖胆囊三角是LC最关键的步骤，术者需辨识胆总管，妥善处理胆囊管及胆囊动脉，才能顺利完成手术。胆囊三角解剖关系不明时，强行在腹腔镜下盲目处理，可能损伤胆总管与胆囊动脉，导致胆道损伤及腹腔大出血，造成的后果远大于中转开腹带来的损伤。中转开腹后术者手的触觉有助于辨识管道结构，减少副损伤，提高手术成功率。本研究中4例患者发生难以控制的腹腔出血，2例为胆囊动脉出血，均由于胆囊三角的解剖结构不清，另2例为胆囊动脉后支出血，胆囊壁增厚明显且周围纤维渗出，难以辨识血管。腹腔内动脉出血一般较迅速，如短时间内不能找到出血点，出血量一般较大，术野模糊，如果盲目夹闭可能损伤胆总管或右肝管。腹腔镜下止血失败或很困难时应果断中转开腹，对出血部位进行精准缝扎。其余3例胆道损伤均为胆总管损伤，胆总管并未扩张，且由于渗血、外溢的胆汁，术野并不清晰，腹腔镜下修复易致狭窄，中转开腹后充分暴露术野，利于精细缝合与修复胆管，降低术后胆道并发症发生率。因此，为了急性结石性胆囊炎患者的手术安全性，术者应做好术前评估，同时根据术中情况灵活应对，合理选择中转开腹，不应为了微创而强行腹腔镜手术。

为了便于临床上进一步甄别急性胆囊炎早期行LC中转开腹的高危患者，笔者对急性结石性胆囊炎的临床病理特征进行总结与分析，纳入了19个危险因素。单因素及多因素分析显示胆囊壁≥5 mm、中重度急性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎与胆囊穿孔是中转开腹的独立危险因素。胆囊壁急性增厚主要与胆囊炎性水肿相关，如果胆囊壁过度增厚，一方面可反映胆囊炎症较重，可能存在胆囊化脓、坏疽等情况，另一方面也往往提示患者存在较长期的慢性炎症[5]，多存在胆囊壁纤维化、胆囊萎缩、胆囊三角粘连致密等情况，致使手术难度加大，中转开腹率升高。根据《东京指南》的规定[7]，中重度胆囊炎除有急性胆囊炎的常规症状外，往往合并脓毒症的表现。关于中重度急性胆囊炎的临床处理仍存有争议，有学者[8-9]认为，早期行B超定位下胆囊穿刺置管引流，二期行LC优于早期手术治疗，尤其合并症较多的老年患者；但也有学者[10]认为，中重度急性胆囊炎早期行LC的临床获益较大。本研究为部分中重度急性胆囊炎患者行早期LC，发现中转开腹率显著高于同期轻度急性胆囊炎患者。中重度急性胆囊炎患者胆囊三角的显露及解剖均较困难，部分患者胆囊坏疽可累及胆囊管，而且这些患者手术耐受性也差，不宜在腔镜下耗费太长的手术时间。急性坏疽性胆囊炎与胆囊穿孔患者胆囊周围多被大网膜及胃肠道包裹，炎症也可波及周围包裹的脏器与组织，进一步加大胆囊显露的难度及手术副损伤的风险[11-12]。同时，分离粘连的过程中，创面炎性增生的毛细血管渗血、漏出的胆汁会影响手术视野的清晰度及解剖标志的辨别，这些原因均可导致中转开腹。既往研究显示[5，13]，术者经验、既往上腹部手术史会影响中转开腹率，但本研究结果并未肯定其与中转开腹的关联性，考虑与目前LC技术较成熟、低经验医生主观选择病例等有关。

综上所述，急性胆囊炎早期行LC的中转开腹率较高，尤其胆囊壁≥5 mm、中重度急性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔的患者。对于这些患者，管床医生术前应与患者及家属充分沟通，并优化围手术期处理，选择经验丰富的高年资医生施术。如果患者基础情况较差，或患者及家属难以接受中转开腹的高风险，可暂行超声引导下胆囊穿刺引流，择期再行手术切除。