李家春 简小云 赖 昕 梁炳辉 詹伟杰 王敬民

(广东佛山市中医院呼吸内科，佛山市 528000，电子邮箱：lijiach25@163.com)

支气管扩张是指支气管管壁的肌肉和弹性组织被破坏而引起的慢性异常扩张疾病，该病在稳定期可无明显临床症状体征，查体或可闻及固定的肺性湿啰音，可引起气道反应性增高，导致肺功能进行性下降，病程长，严重影响患者的生活质量[1-2]。阿奇霉素是目前治疗支气管扩张最有效的药物之一，可以不同程度地抑制炎症因子的表达，但是其具体的作用机制尚未阐明[3]。此外，长期大剂量应用阿奇霉素有较多毒副作用，可能会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，且患者也容易产生药物依赖性，停药后容易复发[4-5]。中医药治疗支气管扩张有独特优势，可改善患者临床症状，提高患者的生活质量，且其毒副作用较少，患者易于接受[6]。中医学认为“痰阻气闭”是引起支气管扩张发作的基本病机，痰为阴邪，与肺、脾、肾密切相关，肺不布散津液，肾不蒸化水液，致使水液凝聚成痰，从而引发了“咳嗽”[7-8]。中医治疗支气管扩张稳定期需要遵循“天人相应”理论，因时择法、内外结合、冬调夏防，从而提高长期治疗效果[9-10]。有研究认为，IgE、白细胞介素(interleukin,IL)-17等参与支气管扩张的气道重构，可通过反复刺激支气管上皮细胞、成纤维细胞，导致支气管上皮细胞损伤及修复异常[11-12]。本文观察自拟中药方联合阿奇霉素治疗支气管扩张稳定期患者的效果及其对血清炎症因子水平的影响，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月至2019年3月在佛山市中医院呼吸内科门诊诊治的122例支气管扩张稳定期患者为研究对象。纳入标准：西医诊断符合《成人支气管扩张症诊治专家共识(2012版)》[13]的诊断标准；病程≥6个月；年龄18～75岁；患者知情同意、志愿受试。排除标准：中途退出研究或放弃治疗的患者；孕妇或哺乳期妇女；合并心血管、肝、肾、免疫系统和造血系统等严重原发性疾病；支气管扩张急性发作；合并肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、肺癌等呼吸道疾病；临床资料不全；没有按规定用药，不能判断疗效者。采用随机数字表法将患者随机分为研究组62例和对照组60例，两组患者的性别、年龄、体质指数、病程等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过我院伦理委员会的审批。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法 两组患者均给予阿奇霉素(浙江京新药业股份有限公司，国药准字20058315)0.25 g/次，每周一、周三、周五口服1次；研究组患者加用自拟中药方治疗，方药组成：人参10 g、黄芪20 g、茯苓15 g、半夏9 g、橘红10 g、薏苡仁20 g、白术15 g、僵蚕10 g、鱼腥草15 g、紫河车10 g、菟丝子15 g、五味子5 g、炙甘草6 g，每天1剂，水煮去渣取汁，每次口服200 mL，2次/d。两组患者均治疗3个月。

1.3 观察指标 (1)分别于治疗前、治疗后3个月采用德国耶格MasterScreen IOS肺功能仪检测肺功能1 s用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)和FEV1/用力肺活量的比值(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity ratio,FEV1/FVC)。(2)分别于治疗前、治疗后3个月抽取患者空腹静脉血3～5 mL，3 000 r/min离心15 min，留取上层血清，置于-70℃冰箱冻存,1 h内完成检测。采用双抗体夹心法测定血清IgE、IL-4、IL-17含量，试剂盒由上海森雄生物科技有限公司提供(批号均为20161127)。所有操作均严格按照说明书进行。(3)治疗后随访6个月，观察两组患者的支气管扩张再次发作病例数与再次发作间隔时间。

1.4 统计学分析 选择SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后FEV1、FEV1/FVC比值的比较 治疗前两组患者的FEV1、FEV1/FVC比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后研究组FEV1、FEV1/FVC均高于治疗前及对照组(均P<0.05)，而对照组治疗前后FEV1、FEV1/FVC差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后FEV1、FEV1/FVC的比较(x±s)

2.2 两组患者治疗前后IgE、IL-4、IL-17水平的比较 治疗前，两组患者IgE、IL-4、IL-17水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者IgE、IL-4、IL-17水平均低于治疗前，且研究组低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清IgE及炎症因子IL-4、IL-17水平的比较(x±s)

2.3 治疗后两组患者支气管扩张再次发作率、再次发作间隔时间的比较 治疗后随访6个月，研究组支气管扩张再次发作8例(12.9%)，对照组再次发作18例(30.0%)，研究组支气管扩张再次发作率低于对对照组(χ2=5.145，P=0.211)；研究组支气管扩张再次发作间隔时间(22.48±1.40)周，长于对照组的(17.39±2.20)周(t=15.193，P<0.001)。

3 讨 论

支气管扩张症是指感染、免疫、遗传等原因引起的支气管弹力组织以及管壁的肌肉破坏所致的支气管不可逆的异常扩张和变形，发病机制非常复杂，临床主要表现为持续且反复咳嗽，伴大量黏稠脓痰[13]。关于支气管扩张的治疗，西医治疗方法是在急性加重期以抗感染等缓解临床症状为主，但是对于稳定期患者尚缺乏有效的治疗方法。有研究显示，大环内酯类抗生素治疗可有效地缓解支气管扩张的临床症状，减少急性发作的次数[14-15]，但是长期应用该类药物可能存在消化系统、循环系统等不良反应[16]。而中医治疗支气管扩张有独特优势，支气管扩张属中医“咳嗽”“肺痈”“咳血”等疾病范畴，其病位在肺，并与肝、脾、胃、肾相关，多数医家认为该病病因主要有内因、外因两方面，多属于本虚标实，虚实夹杂，肺、脾、肾虚为其本，痰、热、瘀为其标，正气亏虚、禀赋不足是其内因，外感六淫、劳倦过度、情志内伤等为其诱因[17]。有研究认为，支气管扩张稳定期最常见的证型是肺脾气虚型，所以治疗支气管扩张稳定期祛邪扶正是关键[18-19]。

有研究表明，气道、肺实质和肺血管的慢性炎症是支气管扩张稳定期的特征性改变，肺组织的肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞增加，释放多种介质，从而破坏肺结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应，进而导致疾病[20]。多数支气管扩张患者血清IgE升高，T细胞功能降低，存在免疫功能紊乱[21]。有研究显示，支气管扩张患者血清IgE水平升高，并且肺功能FEV1、FEV1/FVC值下降，这可能与IgE介导局部和全身炎症相关[22]。因此单纯应用阿奇霉素治疗难以提高患者的免疫功能[19]。IL-4、IL-17是炎症反应早期的启动因素，可显著增加气道内炎症细胞募集作用[23-24]。有研究显示，支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病患者血清IL-17、IL-4等炎症因子水平升高，其中IL-17可以刺激多种细胞分泌细胞因子，并且能够激活支气管上皮细胞、内皮细胞等分泌中性粒细胞趋化因子，激活促炎细胞因子的过度表达，导致气道慢性炎症，并可通过促进气道平滑肌增生、迁移等多途径参与气道重塑[25]。所以抗感染、调节机体免疫力是治疗支气管扩张的重要方法[26-27]。

本研究观察阿奇霉素联合自拟中药方治疗支气管扩张稳定期患者的疗效，中药方由人参、黄芪、茯苓、半夏、橘红、薏苡仁、白术、僵蚕、鱼腥草、紫河车、菟丝子、五味子、炙甘草组成，方中人参味甘、微苦，性微温，归肺、脾、心经，黄芪味甘，性温，归肺、脾经，二者同为君药，以补脾益肺；方中茯苓、白术为臣药，茯苓甘、淡，性平，白术味苦，甘，性温，二者健脾化痰祛湿，湿去脾旺，痰无由生，杜生痰之源；半夏、陈皮、薏苡仁、僵蚕、紫河车、菟丝子、五味子为佐药，半夏辛，温，入脾、胃经，燥湿化痰，橘红理气宽中，燥湿化痰，有治痰先治气，气顺痰消，半夏、橘红二者相配协同化痰除湿、止咳，薏苡仁甘淡微寒上清肺热而化痰，下利膀胱可渗湿，僵蚕味咸、辛，性平，化痰散结，痰浊日久易化热，鱼腥草性寒凉，归肺经，止咳清肺热，五脏之伤，穷必及肾，以紫河车、菟丝子补肾纳气，止咳平喘，以杜生痰之本，复用少许五味子收敛肺气，与半夏、陈皮，散收结合，相反相成，祛痰不伤正，邪去正复之义，均为佐药；使以甘草，调和诸药。现代研究显示，黄芪可以显著地提升吞噬细胞的吞噬指数，促使淋巴细胞转化，提高T淋巴细胞功能，因而可以增进正常机体抗体的生成，提高机体的免疫功能[28]。人参、白术、紫河车也具有提高人体免疫力的作用[29-31]；薏苡仁、茯苓、半夏、僵蚕具有抗炎、抗过敏、抑菌等作用[32-35]。

本研究结果显示，治疗后研究组患者的FEV1与FEV1/FVC高于治疗前及对照组，IgE、IL-4、IL-17水平低于治疗前及对照组，支气管扩张再次发作率低于对照组，再次发作间隔时间长于对照组(均P<0.05)，提示自拟中药方联合阿奇霉素治疗支气管扩张稳定期患者可有效地减轻患者炎症反应，调节机体的免疫功能，改善肺功能，降低复发率。

综上所述，自拟中药方联合阿奇霉素治疗支气管扩张稳定期患者可有效地降低患者血清炎症因子水平，调节免疫功能，改善肺功能，并减少复发。支气管扩张的炎症反应及其免疫反应机制非常复杂，本研究尚不能详细地阐述IgE、IL-4、IL-17水平的改变与支气管扩张之间的具体机制，且本研究的样本数量比较少，具有一定的局限性，今后需进一步研究。