何国永 陈 渊 范秉林 肖继东 韦俊杰 李燕华 李吕力 钟维章

(广西壮族自治区人民医院神经内科，南宁市 530021，电子邮箱：gowinhoo@qq.com)

缺血性脑卒中严重危害人类健康，在我国，颅内动脉狭窄引起的短暂性脑缺血发作及缺血性卒中事件比颅外动脉多[1]。近年来，症状性颅内动脉狭窄越来越受到重视，有关狭窄血管的侧支循环的研究呈现突破式增长。广西壮族自治区是我国壮族人民的聚居地，汉族和壮族人群在生活习惯、文化习俗等方面存在差异。本研究探讨广西壮族与汉族症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis,sICAS)患者侧支循环不良的影响因素的差异，为广西壮族等少数民族脑卒中患者的二级预防提供思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年10月至2019年4月在广西壮族自治区人民医院、百色市人民医院、柳州市中医院住院的124例sICAS患者作为研究对象，其中汉族(连续三代均为汉族者)患者60例，壮族(连续三代均为壮族者)患者64例。纳入标准：(1)结合临床症状及头颅影像学确诊为缺血性脑卒中，且均为首次发病；(2)接受全脑血管造影术，同时造影证实责任血管为颅内动脉，且狭窄率>70%；(3)发病到接受全脑血管造影术的时间≤2个月；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)年龄>80岁；(2)颅内感染、动脉炎、动脉瘤等引起的颅内动脉狭窄；(3)合并心肌梗死、严重心力衰竭、肺栓塞、深静脉血栓形成、血液病或恶性肿瘤者；(4)无法行全脑血管造影术者。研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 观察指标 (1)通过询问既往史及用药史，确认并记录患者的发病年龄、高血压病史、糖尿病病史、吸烟及饮酒情况。其中，吸烟定义为吸烟>10支/d，持续5年以上；饮酒定义为饮酒量>50 g/d，持续5年以上[2]。(2)入院后次日早晨，按照各医院检验科要求，抽取相应量的空腹静脉血送院内检验科检测LDL、总胆固醇、同型半胱氨酸、肌酐水平及血小板计数。(3)常规入院后2～5 d内行血管造影检查，造影后抽取静脉血5 mL,4℃ 3 000 r/min离心10 min后取上清，采用BioTek公司Synergy H1M多功能微孔板检测仪，通过酶联免疫吸附法检测人血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平，检测试剂盒购自武汉华美科技有限公司(批号：20181215)。

1.3 血管狭窄和侧支循环的评估 由有经验的医师进行血管造影手术以及评估。患者均签署手术同意书。会阴部双侧腹股沟备皮，行碘过敏试验，术中心电监测生命体征。全部患者均行主动脉弓及全脑血管造影，选用碘克沙醇为造影剂，采用改良的Seldinger穿刺技术行右侧股动脉穿刺，穿刺成功后置入5F动脉鞘，分别行主动脉弓、颈总动脉、颈内动脉颅外段和颅内段、颈外动脉及锁骨下动脉，大脑中动脉、大脑前动脉及大脑后动脉，椎动脉颅外段及颅内段，基底动脉造影检查。颅内动脉狭窄测量方法参照WASID标准[3]。侧支循环评估参照美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会的标准[4]，分为0～4级：0级为缺血区域无侧支血流；1级为部分缺血区域有缓慢出现的侧支血流；2级为部分缺血区域有快速出现的侧支血流；3 级为全部的缺血区域有缓慢出现的侧支血流；4级为全部的缺血区域有快速出现的侧支血流。缓慢出现的侧支血流指侧支血流在对侧动脉显影2 s后出现，快速出现的侧支血流指侧支血流在对侧动脉显影2 s内出现。其中，0～2级归为侧支循环不良，3～4级归为侧支循环良好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；影响因素分析采用Logistic回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 汉族和壮族sICAS患者的一般资料和实验室指标的比较 汉族和壮族sICAS患者的年龄、性别、高血压者比例、糖尿病者比例、吸烟者比例、饮酒者比例、侧支循环良好率，以及两组患者的LDL、总胆固醇、同型半胱氨酸、肌酐、VEGF水平和血小板计数比较，差异均无统计学差异(均P>0.05)。见表1、表2。

表1 汉族和壮族sICAS患者的一般资料的比较

表2 汉族和壮族sICAS患者的实验室指标的比较(x±s)

2.2 汉族sICAS患者侧支循环良好组与不良组的一般资料和实验室指标的比较 汉族sICAS患者侧支循环良好组的年龄、LDL水平低于不良组(P<0.05)，而两组患者的性别、高血压者比例、糖尿病者比例、吸烟者比、饮酒者比例、总胆固醇、同型半胱氨酸、肌酐、VEGF以及血小板计数水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3、表4。

表3 汉族sICAS患者侧支循环良好组与不良组的一般资料的比较

表4 汉族sICAS患者侧支循环良好组与不良组的实验室指标的比较(x±s)

2.3 壮族sICAS患者中侧支循环良好组与不良组的一般资料和实验室指标比较 壮族sICAS患者侧支循环良好组的年龄和低密度脂蛋白水平低于不良组，VEGF水平高于侧支不良组(均P<0.05)，而两组患者的性别、高血压者比例、糖尿病者比例、吸烟者比例、饮酒者比例、总胆固醇、同型半胱氨酸、肌酐水平以及血小板计数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5、表6。

表5 壮族sICAS患者侧支循环良好组与不良组的一般资料的比较

表6 壮族sICAS患者侧支循环良好组与不良组的实验室指标的比较(x±s)

2.4 影响汉、壮族sICAS患者侧支循环不良的多因素分析

2.4.1 影响汉族sICAS患者侧支循环不良的多因素Logistic回归分析：经变量筛选，将2.2单因素分析中具有统计学意义的年龄、LDL水平作为自变量(均以连续变量纳入)，以侧支循环情况为因变量(良好=0；不良=1)，纳入多因素 Logistic回归模型中进行分析。结果显示，LDL升高、年龄增加是汉族sICAS患者侧支循环不良的独立危险因素(均P<0.05)。见表7。

表7 影响汉族sICAS患者侧支循环不良的多因素Logistic回归分析

2.4.2 影响壮族sICAS患者侧支循环不良的多因素Logistic回归分析：经变量筛选，将2.3单因素分析中具有统计学意义的年龄、LDL、VEGF水平为自变量(均以连续变量纳入)，以侧支循环形成为因变量(良好=0；不良=1)，纳入多因素 Logistic回归模型中进行分析。结果显示，LDL升高、年龄增加是壮族sICAS患者侧支循环不良的独立危险因素，VEGF升高是其侧支循环不良的保护因素(均P<0.05)。见表8。

表8 影响壮族sICAS患者侧支循环不良的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

侧支循环情况与卒中事件密切相关。有研究显示，在大脑中动脉近端闭塞引起的急性脑梗死患者中，侧支循环良好者的预后明显好于侧支循环不良者[5]。有学者认为，可通过侧支循环不良预测症状性颈内动脉闭塞患者发生神经功能缺损症状后3个月的预后[6]。此外，给予血管内治疗时，侧支循环良好的急性脑梗死患者明显获益[7]，而侧支循环不良者行血管内治疗后脑梗死症状性出血转化的比例更高[8]。由此可见，颅内血管侧支循环逐渐被应用于预测脑梗死患者的预后以及指导血管内治疗。本课题组前期就广西汉族、壮族缺血性脑卒中患者头颈部血管狭窄的分布特征及影响因素进行分析，发现同型半胱氨酸、年龄、吸烟史为汉族患者脑血管重度狭窄的独立危险因素，而年龄、高血压史为壮族患者脑血管重度狭窄的独立危险因素[9]。本研究进一步对sICAS患者侧支循环不良的影响因素进行分析。

本研究纳入年龄、高血压病、糖尿病、LDL水平、吸烟史、血清VEGF水平等被认为可能与侧支循环相关的常见因素进行分析，结果显示，汉族sICAS患者侧支循环不良与年龄和LDL水平相关，壮族sICAS患者侧支循环不良与年龄、LDL、VEGF水平相关(均P<0.05)，这与部分国内外研究结果相似。其中，有研究显示，年龄增长与低评分的侧支循环相关[10]，而年轻、血脂无异常是侧支循环良好相关[11]；与VEGF相关的分子通路可能在侧支循环的形成及变异中扮演重要角色[12-13]。由于涉及卒中的分型、血压波动与卒中发生的时间等，在研究时较难一一控制这些因素的影响，因此高血压与侧支循环的关系尚并不明确。有学者认为，无论是长期还是急性的血压增高均是急性缺血性卒中侧支循环不良的标志[10]；但也有学者提出了“高血压悖论”，认为不可单纯通过血压来预测侧支循环情况[14]。此外，目前糖尿病可引起小动脉及大动脉病变已成为共识。有动物研究显示，2型糖尿病合并缺血性卒中模型小鼠的预后差于正常小鼠，可能与高糖状态引起的侧支损害相关[15]，但在临床及本研究中，尚未发现两者有明确的联系。目前，已经明确吸烟可损害心血管，并导致外周血管床中侧支循环的发生[16]，但仍未发现吸烟损害脑血管侧支循环的明确证据，今后有待进一步研究。

心血管卒中预防存在一个“东亚悖论”[17]，即欧美国家使用替格瑞洛进行心血管二级预防时获益较多，但东亚人群却无明显获益，除基因差异外，人种、生活背景的差异也不能忽视。本研究结果显示，壮族与汉族sICAS患者的侧支循环不良的影响因素存在差异，其中VEGF水平升高是壮族患者侧支循环不良的保护因素(P<0.05)。但本研究没有进行样本量估算，因此这不排除存在样本量过少而引起的结果差异。然而已有研究表明VEGF基因多态性与颈内动脉颅外段狭窄相关[18]，近年也有研究提示VEGF基因多态性与壮族妇女复发性流产相关[19]。因此，不能忽视壮族sICAS患者存在基因多态性而导致侧支循环差异的可能性，壮族患者VEGF水平对颅内侧支循环的影响需要进一步探索。

综上所述，汉族和壮族sICAS患者侧支循环不良的影响因素存在差异，高年龄、高LDL水平是汉族sICAS患者侧支循环不良的危险因素，高年龄、高LDL、低VEGF水平是壮族sICAS患者侧支循环不良的危险因素。今后针对不同卒中的二级预防及早期治疗，以及各少数民族侧支循环的相关研究，需重视不同民族患者间影响因素的差异。此外，有学者提出，在急性缺血性卒中的治疗中侧支循环窗比时间窗更重要[20]，这将颅内侧支循环的重要性提升到一个新的高度，今后可进一步研究探索。