韦莉霞 黄玲玲

(广西医科大学第一附属医院妇产科，南宁市 530021，电子邮箱：2942620795@qq.com)

地中海贫血是由于珠蛋白基因缺陷，引起血红蛋白成分发生改变的一组遗传性慢性溶血性疾病，主要分为α地中海贫血和β地中海贫血。地中海贫血高发于我国南方地区，调查显示，广西人群中地中海贫血基因携带率高达24.5%，α和β地中海贫血基因的携带率分别为17.6%和6.4%[1]。双胎妊娠属于高危妊娠，各种妊娠并发症的发生率均高于单胎妊娠[2]。近年来因体外受精-胚胎移植技术的应用，双胎妊娠数量较前明显上升，意味着地中海贫血合并双胎妊娠的病例也相应增加[3]。本研究比较双胎妊娠与单胎妊娠的地中海贫血孕妇的临床特点，为双胎妊娠的地中海贫血孕妇的产前评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年1月至2019年8月在我院住院分娩的50例合并地中海贫血的双胎妊娠产妇(观察组)，以及200例合并地中海贫血的单胎妊娠产妇(对照组)的临床资料。 纳入标准：(1)分娩孕周≥28周；(2)孕中期和晚期均检测血常规和血清铁蛋白水平；(3)行地中海贫血基因检测。排除标准：孕前患有糖尿病、慢性高血压、系统性红斑狼疮、心脏病、慢性肝炎、甲亢及血小板减少查因。观察组、对照组产妇年龄分别为(31.78±3.91)岁、(30.79±4.45)岁，地中海贫血基因类型及构成比见表1，两组产妇的年龄及地中海贫血基因类型差异均无统计学意义(t=1.440,P=0.151；χ2=6.703，P=0.824)。

表1 两组产妇地中海贫血基因类型的比较[n(%)]

1.2 研究方法 比较两组产妇的一般资料(包括孕前体重指数、受孕方式、孕产次和疤痕子宫情况)，孕中、晚期血红蛋白和血清铁蛋白水平，产科并发症(包括妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征、甲状腺功能异常和胎膜早破)发生情况和妊娠结局(包括分娩孕周、新生儿出生体重、分娩方式和产后出血量)。

1.3 相关诊断标准 (1)妊娠期糖尿病：妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。妊娠24～28周，75 g OGTT提示空腹血糖≥5.1 mmol/L或服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L[4]。(2)妊娠期高血压疾病：参照《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》[5]中的相关诊断标准。(3)甲状腺功能异常：参照《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)》[6]中的相关诊断标准。(4)胎膜早破：胎膜在临产前发生自发性破裂[7]。(5)产后出血量：产妇在胎儿娩出后24 h内的出血量。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两样本独立t检验；非正态分布的计量资料以[M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇一般资料的比较 观察组产妇孕前体重指数、使用辅助生殖技术比例及初产妇比例均高于对照组(均P<0.05)，两组的孕次、疤痕子宫比例差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组产妇一般资料的比较

2.2 两组产妇孕期贫血相关指标的比较 观察组孕妇孕中、晚期血红蛋白水平均低于对照组(均P<0.05)，但两组孕中期和孕晚期的血清铁蛋白水平差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇孕期贫血相关指标的比较

2.3 两组产妇产科并发症发生情况的比较 观察组孕妇妊娠期糖尿病和妊娠高血压综合征发生率高于对照组(均P<0.05)，但两组的胎膜早破和甲状腺功能异常发生率差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

2.4 两组产妇妊娠结局的比较 观察组孕妇分娩孕周和新生儿出生体重(双胎取平均体重)均低于对照组，早产率、剖宫产率和产后出血量均高于对照组(均P<0.05)，见表4。

表3 两组产妇产科并发症发生情况的比较[n(%)]

表4 两组产妇妊娠结局的比较

3 讨 论

3.1 双胎妊娠的地中海贫血产妇的基线特征 本研究结果显示，与单胎妊娠的地中海贫血产妇相比，双胎妊娠的地中海贫血产妇使用辅助生殖技术受孕的比例更高，并且体重指数更大(P<0.05)。肥胖女性的数量随着生活水平的提高而逐渐增多，而有研究表明，超重、肥胖妇女的生育能力分别较体重正常妇女下降8%、18%[8]。肥胖患者易发生高胰岛素血症和高雄激素血症，从而干扰下丘脑-垂体-性腺轴的反馈机制，抑制正常的排卵通路，使卵泡闭锁[9]。因此，此类妇女会借助辅助生殖技术进行受孕。此外，双胎妊娠的地中海贫血产妇中初产妇比例更高，这也可能与排卵障碍导致的原发性不孕有关。

3.2 双胎妊娠的地中海贫血产妇的贫血情况及产科并发症的发生情况 双胎妊娠时孕妇孕期血容量较单胎妊娠增加10%～20%，体内的铁储备无法满足两个胎儿的生长需要，所以更易出现缺铁性贫血[10]。地中海贫血患者由于基因缺陷导致血红蛋白代偿能力有限，在妊娠情况下更易出现血红蛋白下降[11]。在双重因素下，本研究中双胎妊娠的地中海贫血孕妇孕中、晚期血红蛋白水平均低于单胎妊娠者(均P<0.05)。因此，我们应该密切关注双胎妊娠的地中海贫血产妇孕期的血红蛋白水平，及时纠正双胎妊娠与地中海贫血叠加作用导致的贫血进一步加重。然而两组间孕期血清铁蛋白水平差异并无统计学意义(P>0.05)，这可能与地中海贫血患者孕前铁超载有关。但随着孕期的延长，储存铁的消耗，两组孕妇孕晚期血清铁蛋白均处于较低水平。

在本研究中，双胎妊娠的地中海贫血产妇妊娠高血压综合征发生率高于单胎妊娠者(P<0.05)。原因有以下几个方面：(1)由于双胎妊娠宫腔较大，容易出现子宫胎盘循化障碍，引起胎盘缺血和缺氧，从而引起妊娠高血压综合征。(2)双胎妊娠的地中海贫血产妇主要通过辅助生殖技术受孕，使用大量人绒毛膜促性腺激素，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，从而引发妊娠高血压综合征[12]。(3)双胎妊娠的地中海贫血产妇多为初产妇，对妊娠相关知识了解较少，易出现紧张情绪，导致体内调节系统发生改变，从而引起血压升高[13]。(4)双胎妊娠的地中海贫血产妇孕前体重指数较高，而肥胖与内皮功能障碍、炎症因子水平上调和免疫功能改变有关，这些变化可促进妊娠高血压综合征的发展[14]。(5)双胎妊娠的地中海贫血产妇妊娠期贫血较严重，导致胎盘缺氧，更易发生妊娠高血压综合征[15]。

有研究显示，双胎妊娠是妊娠期糖尿病发生的危险因素，可能与双胎妊娠时胎盘重量较单胎大、具有致糖尿病作用的胎盘激素水平较单胎高、增高的激素水平产生胰岛素抵抗作用有关[16]。在本研究中，双胎妊娠的地中海贫血产妇妊娠期糖尿病的发生率高于单胎妊娠者(P<0.05)。除了上述原因外，还可能与双胎妊娠的地中海贫血产妇孕前体重指数较大有关。体重指数大的患者体内脂肪细胞多，可过度刺激胰岛B细胞，引起胰岛素分泌过多、高胰岛素血症和胰岛素抵抗，最终导致妊娠期糖尿病的发生[17]。

3.3 双胎妊娠的地中海贫血产妇的妊娠结局 在本研究中，观察组产妇产后出血量高于对照组(P<0.05)。双胎妊娠时宫腔容积增大，子宫肌纤维被过度舒展，导致产后子宫缩复功能受到严重影响，因此更易出现产后出血；此外观察组孕妇剖宫产率高于对照组(P<0.05)，剖宫产需要切开子宫和腹壁多层组织，而且子宫肌壁血窦丰富，所以剖宫产的出血量较顺产多。因此，对于双胎妊娠的地中海贫血产妇，产前应做好风险评估，鼓励无剖宫产指征的双胎妊娠产妇采取阴道分娩方式，并做好抢救产后出血的防范措施。

有研究表明，多胎、早产、妊娠期贫血及妊娠期高血压疾病是低出生体重的危险因素[18]。本研究显示，对照组新生儿出生体重和分娩孕周均大于观察组，早产率低于观察组(均P<0.05)。由于羊膜腔内压力过高和子宫过度膨胀，所以双胎妊娠更易发生早产；除此之外，双胎妊娠的地中海贫血产妇妊娠期较易出现贫血，贫血导致营养物质无法满足胎儿生长的需要，容易造成早产。而早产常伴随低出生体重儿的发生，这是因为胎儿在妊娠晚期生长迅速，若过早结束在母体内摄取营养物质的过程，则会导致新生儿出生体重低下；妊娠期贫血易造成胎盘缺血、缺氧和营养物质不足，胎儿生长发育缓慢，增加新生儿低出生体重的发生率，此外，妊娠高血压综合征可引起胎盘灌注量减少，使胎儿在宫内慢性缺氧，能量供应不足，胎儿生长受限，最终导致低出生体重的发生[19]。

3.4 小结 双胎妊娠的地中海贫血孕妇主要通过辅助生殖技术进行受孕，存在妊娠期贫血、妊娠高血压综合征、早产和新生儿低出生体重等的发生率增高，以及产后出血量多的风险。应规律检测双胎妊娠的地中海贫血孕妇的血常规和血清铁蛋白水平，改善其缺铁性贫血，以减少母儿并发症的发生。