唐小荣 曲行舟

(1 南通市第一人民医院口腔科，江苏 南通 226500； 2 上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤外科)

口腔颌面部肿瘤手术常导致软硬组织的缺损，其修复重建应遵循功能和美学原则。旋转皮瓣、局部区域性皮瓣、带蒂皮瓣以及游离皮瓣是目前常见的修复方式。根据GILLIES等[1]的“同类替换同类(replacing like with like)”的原则，局部邻近(带蒂)皮瓣能提供相同的皮纹及颜色，没有或较少发生供区并发症，尤其是伴有基础疾病或者不能耐受游离皮瓣修复的老年患者，邻近皮瓣往往成为首选的修复材料[2]。除了具有代表性的颏下岛状瓣、颈阔肌瓣、鼻唇沟瓣等，近来利用下颌下腺瓣(SMGF)修复口腔黏膜缺损也取得了较好的临床效果。SMGF是一种带蒂瓣，其以下颌下腺为基础，由面动脉供血。本研究对2010年1月—2020年1月在上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤外科住院的34例以SMGF修复口腔颌面部软组织缺损的病例进行回顾性分析，旨在探讨SMGF在口腔颌面部软组织缺损修复中的应用效果。

1 对象与方法

对34例以SMGF修复口腔颌面部软组织缺损的病例进行回顾性分析，并对患者的治疗效果进行随访，随访时间3个月～10年。

2 结 果

34例患者当中，男20例，女14例；平均年龄为(65.5±0.3)岁。良性肿瘤13例，其中咽旁多形性腺瘤6例，颞下窝神经鞘瘤6例，副神经节瘤1例；恶性肿瘤21例，其中扁桃体癌15例，磨牙后区黏液表皮样癌4例，舌根腺样囊性癌2例。SMGF用于修补局部口腔黏膜缺损者23例，填充组织死腔者11例。32例患者术后2周出院时SMGF均愈合良好；2例患者术后1周出现咽瘘，经换药后延期愈合。术后随访平均58个月(3个月～10年)，1例恶性肿瘤患者术后2年因肿瘤复发转移死亡；2例患者术后1年局部复发再次接受手术治疗，扩大切除包括SMGF在内的组织后未再随访；其余31例患者随访期间均无明显功能障碍。未见局部坏死或SMGF坏死脱落者，无局部明显肿痛者，无口干症发生者。修补口咽黏膜缺损者，术后6～12个月均可见SMGF表面黏膜化良好。患者在随访期间影像学检查显示，下颌下腺在缺损处可见，愈合良好(图1A～C)。

A：CT显示右侧正常位置的下颌下腺(箭头所指)，左侧未显示；B：CT显示右侧磨牙区下颌下腺软组织影(箭头所指)；C：MR显示左侧磨牙区下颌下腺影(箭头所指)

3 讨 论

3.1 SMGF的相关解剖学基础及手术操作

下颌下腺是颌面部三对大的唾液腺之一，为浆液性腺泡为主的混合性腺体，位于下颌下三角内颈深筋膜浅层所形成的下颌下腺鞘内，借茎突下颌韧带与腮腺相隔。

手术时患者全麻，仰卧位，垫肩，头偏对侧，根据术前病理诊断及检查结果，常规完成保留下颌下腺的下颌下区清扫及其余部位颈淋巴清扫术。解剖分离周围组织并保护供应下颌下腺的血管，将下颌下腺从周围组织中剥离出来，置于需要修补或填充的部位。完成对缺损的修复。

由于下颌下腺位于颈部淋巴结分区的Ⅰb区，其在传统的颈部淋巴结清扫术中经常会被切除。自从1999年MOZOLEWSKI等[3]在喉部分切除后的修复重建中首次保留了下颌下腺并将SMGF应用到局部组织缺损的修复后，各地医疗机构开始进行相关的基础和临床研究。目前研究发现下颌下腺在口腔及口咽癌中极少被累及[4]。对于早期口腔癌患者，除非原发肿瘤或转移性区域淋巴结病变黏附在腺体上，其他情况在颈淋部巴清扫术中保留下颌下腺应该是安全的[5]。

目前下颌下腺内是否存在腺内淋巴结仍有争议。SPIEGEL等[6]对196例患者的研究显示，下颌下腺中并未发现有腺内淋巴结；BASARAN等[7]曾报道了2例腺内淋巴结样本。头颈部癌，尤其是口腔癌，很少会直接转移至唾液腺。研究显示，只有当原发肿瘤离腺体很近，或者当颈部Ⅰ区转移的淋巴结侵犯到下颌下腺时，才会出现下颌下腺的病变[2]。2009年BYEON等[8]报道，在201例口腔鳞癌中，只有2例原发病灶直接浸润至下颌下腺，未见下颌下腺有孤立转移或局部淋巴结侵犯的病理证据，因此在早期口腔癌患者的颈部解剖中保留一个健全的下颌下腺是可行和安全的。ZENG等[9]对330例口腔鳞状细胞癌患者的研究结果显示，下颌下腺受侵犯的7例患者均为T4期；下颌下腺受累与原发病灶的侵犯有关。在EBRAHIM等[10]的回顾性研究中，107例颈部淋巴结清扫术中只有8%的患者存在Ⅰb水平的累及，其中只有1例是由于下颌下腺直接侵犯所致。NAIDU等[11]报道，在69例口腔鳞状细胞癌患者中，只有2例因原发肿瘤的直接侵袭而发生下颌下腺转移。

3.2 临床应用的适应证

作为一种供区组织瓣，下颌下腺有以下优点：①血供丰富，移植成活率较高；②SMGF很容易获得和制备；③不需要血管吻合。同时，SMGF也具有其自身的缺点：①该瓣血管蒂的长度有限；②由于血管蒂长度的限制，SMGF仅仅能修复距离供区距离2～7 cm的缺损；③该瓣重建范围小，最大重建范围约6 cm×5 cm大小，因此SMGF不能覆盖范围过大的缺损[12]。

目前文献报道的SMGF的临床应用主要集中在两大类，一是口腔颌面部恶性肿瘤术后黏膜缺损的修复重建。由于SMGF血管蒂的长度和腺体范围的限制，一般用于舌、舌根、口底黏膜以及部分喉切除后的重建[2-3]，或者颞下区缺损修复、口咽重建和咽旁死腔的填塞以及乳突闭塞修复等方面[13-14]。二是用来填充或者修复面部良性肿瘤切除后的凹陷。LIANG等[15]在一项研究中认为SMGF是腮腺切除术后容量恢复的一种比较安全有效的选择。CANSIZ等[16]和YANG等[17]介绍了采用SMGF修复口腔颌面部皮肤瘘管切除后的缺损，均取得了较好的临床效果。

3.3 SMGF移植后的功能保存及展望

关于移植术后下颌下腺的相关的研究主要集中在移植后腺体的功能方面。唾液分泌是下颌下腺的主要功能，受交感神经和副交感神经自主神经共同支配[18]。LIU等[19]通过酸刺激实验认为移植的下颌下腺可能发生副交感神经再生，交感神经也会影响移植的下颌下腺的分泌活动。长期观察显示，去神经支配后的下颌下腺静息分泌是增加的，机制可能为移植后再生的神经改善了上皮间液的运输[20]，这一发现也可能为口腔干燥症的治疗提供新的思路。为了尽可能减少SMGF转移后的腺体功能损伤，YANG等[21]研究认为手术时通过缺血预处理技术(IPC)可以减轻缺血-再灌注损伤，减少炎症反应，减轻氧化应激，从而进一步保护移植兔下颌下腺的分泌功能。ZENG等[9]通过临床观察认为存活的SMGF具有上皮化的潜能。SU等[22]针对161例(174眼)行SMGF移植的角膜结膜炎患者进行随访，显示移植的下颌下腺149例具有正常功能，18例发生慢性阻塞性涎腺炎，5例治疗失败，没有分泌功能。俞光岩等[23]报道了23例血管化自体下颌下腺移植治疗重症角结膜干燥症的患者，术后1例出现腺体积液，考虑腺体破裂, 断面唾液渗出所致，1例颌下腺导管阻塞，考虑因“休眠期”唾液分泌量过少,导管口瘢痕挛缩所致，行导管重建术后症状减轻，其余19 例腺体移植成功, 眼干症状消失。

总之，SMGF可以作为口腔颌面部软组织中小型缺损修复重建的一种选择，对供区造成的损伤小，是较为安全的带蒂组织瓣。然而，目前的相关基础研究还需要加强和完善，尤其是口咽部SMGF的转归需进行进一步地研究和探讨。