王祎 陈传俊 周瑜 朱伟政 彭晖 项先旺

(中国科学技术大学附属第一医院口腔医学中心，安徽 合肥 230001)

颌面部肿瘤扩大切除术、颌面部感染或外伤均可致上颌骨缺损，严重者还可致面部轮廓塌陷等畸形或言语、吞咽和咀嚼功能障碍，严重影响患者生活质量[1-2]，因此上颌骨缺损及时和有效修复非常重要。然而上颌骨缺损形式复杂，目前尚无统一和全面的修复重建指南，面中部骨组织和皮肤软组织复合缺损的修复更是临床面临巨大挑战。赝复体修复是进行上颌骨缺损修复的重要手段，近年来随着数字化技术广泛应用以及口腔修复材料的不断创新，赝复体修复效果有了明显改善，基本满足了患者对口腔颌面部生理功能及外形美观的要求，提高了患者的生存质量[3-4]。本研究应用数字化技术术前模拟上颌骨切除术，并制作缺损模型和中空式赝复体，术中使用股前外侧皮瓣修复面中部皮肤缺损，同期佩戴预制赝复体重建面中部，取得了良好的效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2018年9月—2019年9月中国科学技术大学附属第一医院口腔医学中心收治单侧上颌骨缺损患者10例，男7例，女3例；平均年龄(67.3±6.1)岁；其中上颌窦鳞癌5例，上颌成釉细胞瘤2例，上颌腺样囊性癌3例。纳入标准：①上颌骨缺损符合Brown分类法Ⅱb～Ⅲd者；②伴有面中部皮肤大面积缺损者；③无糖尿病等全身性疾病者；④左侧旋股外侧动脉降支无变异者。

1.2 治疗方法

1.2.1利用数字化技术预制赝复体 收集患者的增强CT影像资料数据，保存和输出为DICOM格式，利用MIMICS软件进行上颌骨和面中部皮肤缺损的容积三维重建，确定原发灶病变软硬组织的形态以及边缘(图1A、B)，并讨论和模拟手术过程，根据切除范围制作上颌骨截骨导板备用；获得上颌骨缺损模型图像，镜像覆盖面部皮肤缺损形态；再将数据传输给快速成型机制作上颌骨缺损的光敏树脂模型。在缺损模型上制备蜡型，利用涂层技术制作甲基丙烯酸树脂中空充填式赝复体，在健侧选择2～3颗正常基牙制作固位的卡环，赝复体设计符合一般修复体设计原则，组织面预留2 mm缓冲间隙(图1C、D)。

1.2.2上颌原发灶手术 术中行患侧口角-颌下联合切口，切除肿瘤包括面中部受侵皮肤、软组织及上颌骨，测量面部皮肤缺损面积及鼻腔眶底创面面积(图1E)。

1.2.3股前外侧皮瓣的制取 术前移动超声检侧标记左旋股外动脉降支皮肤穿支点；术中以左侧髂前上嵴(C点)与髌骨外侧缘(D点)连线中点为B点，腹股沟中点为A点。AB连线为旋股外动脉降支的体表投影，以血管穿入皮肤点为中心，设计切口。沿AB线及设计所取皮肤内侧切口，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，于股直肌与股外侧肌间寻找到旋股外动脉降支，可见旋股外侧动脉降支有多条分支，分别供应股外侧肌、股直肌、股前外侧皮肤。先找到肌皮支穿入皮肤处，以穿入皮肤处为中心根据所需切取皮肤，随后以肌皮支血管为轴心，切取所需周围股外侧肌。最后沿旋股外动脉降支逆行游离血管蒂，至旋骨外侧动脉主干[5-6]。切取阔筋膜约为皮瓣的1.2倍，皮瓣修复面中部皮肤缺损，阔筋膜作为口腔面内衬里(图1F)。

1.2.4面中部复合缺损的重建 将皮瓣皮肤面覆盖面中部缺损区，将皮瓣内层阔筋膜直接与眶筋膜内侧壁、残余之鼻腔外侧壁、健侧软硬腭组织缝合，固定皮瓣上部及后部，鼻腔填塞硅胶管，以防止鼻腔粘连。术中供区动脉选择吻合面动脉，静脉选择颈外静脉，并在颊部组织间隙打通隧道，穿行血管蒂。将消毒的预制赝复体衬垫凡士林纱布后就位到上颌骨缺损区，必要时可行少许调磨，将卡环固位于健侧余留牙处。术后1周取出凡士林纱布(图1G、H)。

A：左侧上颌肿物CT影像，B：上颌肿物软件处理图像，C、D：上颌骨切除后模型及赝复体，E：面中部复合缺损，F：股前外侧皮瓣，G、H：术中即刻修复后面容

1.3 临床效果评价

1.3.1语音清晰度测定 无干扰的情况下，患者佩戴赝复体即刻进行录音，录音时口距麦克风10 cm，患者端坐位，自然放松，对普通话语音音节表逐字朗读。5名以普通话为日常语言的判听者对录音材料进行判听，对听到的录音以拼音形式进行记录，将记录结果与普通话语音音节表逐一核对，计算清晰度，并求出清晰度的平均值，清晰度=念对字总数/语音音节表字总数×100%[7]。

1.3.2患者自我临床效果评价 患者对义齿的固位和稳定、咀嚼功能、语音情况、有无疼痛、进食时封闭性情况进行评价。评价指标的判定标准如下。优：咀嚼功能和义齿的固位和稳定性良好，发音清晰，鼻音明显减轻，进食时无或仅有极少量鼻腔漏水；良：咀嚼功能和义齿的固位稳定性有所改善，发音较前清晰，鼻音有所减轻，饮食时鼻腔漏水有所减少；差：上述功能均无明显改善。

2 结 果

10例患者中肿瘤切除后缺损类型判定，3例为单侧上颌骨全缺损伴面部皮肤缺损，3例为单侧上颌骨部分缺损伴面中部皮肤缺损，4例为单侧上颌骨前部缺损伴面部及上唇部分缺损。10例患者游离股前外侧皮瓣均Ⅰ期成活，预制中空充填式赝复体术中均同期填充入上颌骨缺损，赝复体的固位和稳定性9例良好，1例较容易脱落,其中4例摘戴较困难。术后4周对赝复体进行分次调改选磨后，患者均能适应并接受。患者佩戴预成赝复体1周后可以进行简单的咀嚼、吞咽运动及语言交流。术后1个月，可以进行半流质饮食，咀嚼、吞咽运动明显改善，无明显呛咳。语音清晰度术后1周为 0.554±0.124，术后1个月时为0.884±0.116，术后1个月时语音清晰度较术后1周明显提高，差异有统计学意义(t=2.924,P<0.05)。10例患者对重建面容的接受度均为优。

3 讨 论

上颌骨参与面颅骨骨性框架的组成，上颌骨切除后的缺损会导致严重功能后遗症，如面部轮廓塌陷、言语和沟通障碍、吞咽和咀嚼困难，对患者的生活质量造成显著影响[8-9]。上颌骨伴面中部皮肤软组织的复合缺损，其修复重建更加困难。对于临床上各种各样的上颌骨缺损，其共同的修复目标为：①实现口鼻腔分离；②上颌骨和眼球支持组织的重建；③缺损区牙列和咀嚼功能的恢复；④语言吞咽功能的恢复；⑤面部美学外形的重建。传统上，上颌缺损重建的方法包括自体血管化复合骨组织瓣修复及赝复体治疗修复等[10-12]。

随着显微外科技术的发展和普及，游离组织瓣移植的成功率有了稳定的提高，已达95%以上，外科自体组织移植修复上颌骨缺损的比例呈上升趋势，例如桡侧前臂游离皮瓣、游离腹直肌瓣、股前外侧皮瓣、游离血管化髂骨瓣以及游离血管化腓骨皮瓣等[13-15]。借助数字化技术KHATIB等[16]设计了不同轴向的游离腓骨肌皮瓣，重建了上颌骨眶下缘和牙槽突,较好恢复了患者的面型及咀嚼功能；PIAZZA等[17]利用肩胛骨肌皮瓣的方块状骨重建眶下缘及上颌前壁，前锯肌纤维封闭口鼻腔裂隙，患者获得了较好的语言功能；ONG等[18]深入研究了上颌骨的几何形态，并将髂骨肌皮瓣的髂骨分为两个亚单位进行再拼接，可以将髂骨瓣塑形为更接近自然上颌骨轮廓的形态。但是对于颌面部恶性肿瘤患者同期游离骨肌皮瓣重建，仍存在争议，主要因为游离组织瓣覆盖上颌骨切除术后的创面，影响了复发病灶的早期发现，可能会导致患者失去再次治疗的机会；其次，患者可能需行放射治疗等辅助治疗，存在移植骨瓣坏死的风险；再次，单纯的游离皮瓣无法同时恢复良好的咀嚼功能和面容，尤其是BROWN Ⅲ类缺损者[19-21]。本组病例为BROWN Ⅱb～Ⅲd类且伴有面中部皮肤的缺损，游离骨肌皮瓣难以提供更大的皮肤软组织瓣，或者无法在修复面部皮肤缺损的同时很好地充填上颌骨缺损。股前外侧皮瓣具有组织丰富、可携带阔筋膜、设计形态多变等优点[22],因此本研究利用股前外侧筋膜皮瓣修复面部皮肤及软组织缺损，并且以阔筋膜直接作为内衬，而不是将皮瓣折叠作为内衬，防止了折叠瓣臃肿导致赝复体难以就位，避免了远期折叠皮瓣更明显的萎缩导致面型再次塌陷和赝复体松脱。同时本研究所有病例均采用口角-颌下联合切口，原因在于原发灶侵犯面中部皮肤，使用传统的Weben-Furgusson切口可能造成近中线侧剩余软组织血供异常，而且对于需行颈淋巴结清扫的病例可以经由颌下联合切口入路施行手术。

对于大面积颌骨缺损，同期赝复体修复仍是不可替代的修复方式[23-24]。赝复体的主要优点包括易于显露手术缺损部位，从而可以早期发现肿瘤复发；减少手术并发症及住院时间和费用；受放射治疗影响小；即刻恢复面部形态，即刻建立咬合关系从而早期恢复口腔功能[25-27]。研究显示游离组织移植重建上颌骨的患者表现出较好的混合能力、咬合力(非手术侧)，而最大开口、总体平均咬合力、手术侧咬合力与赝复体修复组患者无显著差异[28-29]。本研究将数字化技术同时应用在手术方案的制定和赝复体的预制过程中，做到模拟切除肿瘤，建立缺损模型，通过镜像技术反求患者软组织影像，快速打印模拟术后模型，制作中空赝复体，利用股前外侧皮瓣重建中面部软组织，同期戴入赝复体，从而精确重建了缺损的面中部。本研究10 例患者均可顺利戴入赝复体,4例赝复体摘戴困难的患者经两次选磨后均能适应；患者1周内恢复饮食，吞咽均未出现呛咳；患者对面容接受度较高。这与DEPPRICH 等[30]的研究结果一致。本研究在术前利用数字化技术进行虚拟手术，在手术导板的协助下做到术中精确切除病变；术中应用股前外侧皮瓣阔筋膜作为上颌骨缺损的内衬，避免了皮瓣折叠导致的软组织臃肿及赝复体戴入困难，本组病例皮瓣均未出现皮瓣血供异常及严重的瘢痕挛缩；预制个性化赝复体更贴合手术上颌骨的缺损，术中均达到顺利的即刻戴入,避免了传统赝复体制作取模困难、制作误差大等问题。

综上所述，数字化预制赝复体修复面中部复合缺损可以获得良好的美观和功能重建。本方法在术前设计和赝复体修复时应注意：①术前设计时软硬组织需同时建模，术中需在手术导板导航下准确切除颌骨；②赝复体设计除了符合修复体一般原则外，赝复体模型制取时颌骨缺损区需要缓冲2 mm。同时本研究也发现部分患者赝复体摘戴困难，可能与组织创面愈合后的收缩及游离皮瓣脂肪萎缩有关；而且本研究样本量较小，远期效果有待进一步证实。随着数字化技术和材料学的发展以及附着义齿、种植义齿的普及，本研究仍有广阔的发展空间。