沈云霞 孟晶晶 管娟 张桂兰

摘要：目的 探讨“延续性护理”提高特发性肺纤维化（IPF）患者生活质量效果。方法 将2018年1月-2019年1月期间诊断为特发性肺纤维化（IPF）患者并符合纳入标准的36例患者随机分为对照组及观察组各18例。对照组在规范的中西医结合治疗及配合中医技术操作后，病情稳定出院，只进行常规随访制度。观察组：在规范的中西医结合治疗及配合中医技术操作后，病情稳定出院。在患者出院前3 d开始进行①教会患者掌握药物自我管理;②动态的记录以个人为中心的健康状况，指导患者运用个人健康状况记录单，促进延续护理期间的护患交流，保持护理计划的连续性和协调性;③出院后专业人员进行随访指导患者运用中医护理方案进行辩证施护（饮食、药物、肺功能锻炼、情志护理）;④早期识别和有效应对病情恶化的危险因素等延续性护理。比较2组患者生活质量（ATAQ-IPF）和肺功能症状评估（（TLC、OLCO FVC）。结果 经过干预后2组患者生活质量评分（ATAQ-IPF）均有提高，与干预前2组患者对比，观察组效果优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。肺功能症状评估（TLC、OLCO、FVC），与治疗前2组患者对比，观察组效果优于对照组，差异具有统计学意义P<0.05。结论 运用“中西医结合延续性护理”对特发性肺纤维化可以改善临床症状，提高生活质量，具有良好的临床应用价值。

关键词：中医延续性护理;IPF;生活质量

中图分类号：R256.33 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2020）09-0095-04

特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是病因不明的慢性进展性纤维化型间 质性肺炎的一种特殊类型，发病人群以老年人为主，病变局限于肺部，组织病理学和影像学表现具有寻常型间质性肺炎的特征。IPF 临床以进行性呼吸困难伴随刺激性干咳为主要表现，发病率为（2～29）/10 万，并有逐年上升的趋势。确诊后的IPF患者平均中位生存期仅为2.5-3.5年[1]，生存率之低更甚于大多数癌症[2]。临床表现是慢性进行性呼吸困难、刺激性干咳、口唇紫绀、杵状指、肺部听诊大部分有爆裂音，严重影响患者的身心健康。Swigris 等[3]人认为目前药物对IPF 治疗疗效欠佳，但改善生活质量，可能对 IPF 患者有许多受益之处。本研究对特发性肺纤维化患者从患者出院前3 d开到出院后一年开展“中医延续性护理”进行系统干预，提高特发性肺纤维化患者生活质量取得了良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2019年1月在本科就医诊断为的IPF并于本院进行诊治且自愿参与本研究并签署知情同意书的36例患者。设计临床试验具有统计学意义的最小样本量每组各15例，若脱落率以20%计，共需36例。通过计算机随机数字表的方法分别纳入观察组或对照组，各18例。①分组：采用SPSS21.0软件对36例患者进行随机分为治疗组与对照组。其中，观察组中男12例，女6例;年龄 54～72岁，平均年龄（63.54±6.62）岁;对照组中男10例，女8例;年龄 51～71 歲，平均年龄（64.87±7.17）岁。2组患者性别、年龄、肺功能以及临床疗效、症状/生活质量，差异无统计学意义（P>0.05）;②诊断标准：IPF的组织病理性特征在UIP上可以表现出来，而最直观的确诊手段就是肺活检病理，但是肺活检为有创手段，临床实施十分困难[4]。目前有研究证实，高分辨率CT（HRCT）诊断UIP的准确性可达到90%以上，因此现阶段UIP的HRCT影像学表现可作为诊断IPF的独立手段，而一旦确认UIP的患者可直接确诊为IPF。IPF诊断标准为：排除其他已知原因的间质性肺炎（如家庭或职业环境暴露、结缔组织病和药物毒性及其他相关的间质性肺疾病）;HRCT或/和外科肺活检诊断为UIP。通常情况下，典型HRCT诊断UIP者不必再行外科肺活检，不典型者需要临床、影像、病理学的专家进行多学科诊疗模式（MDT）讨论诊断，避免误诊[4];③纳入标准：年龄>18周岁;由呼吸内科医生根据患者的病史、临床症状和体征、实验室和影像学检查结果、外科肺活检、支气管镜肺活检（TBLB）、支气管肺泡灌洗液（BAL）的组织学或细胞学特征等诊断为IPF;神志清楚、思维正常、能进行语言沟通;能读写中文;签署知情同意书，自愿参与本项研究者;④排除标准：凡不符合诊断及纳入标准者;合并有严重的心脑血管、肝、肾、造血系统疾病;合并有糖尿病、严重精神疾患等;有智力、精神、语言障碍或文化水平过低的患者;不愿配合研究者;⑤病例剔除和脱落标准：误诊、误纳者;受试者要求退出;受试者发生了某些合并症、并发症或特殊生理变化，不适宜继续接受试验，并计入不良反应;试验资料数据有缺失、错漏，影响有效性和安全性判断者;随访过程中联系中断者。

1.2 方法

1.2.1 观察组 在规范的中西医结合治疗及配合中医技术操作后，病情稳定出院。在患者出院前3 d开始进行中西延续性护理：①教会患者掌握药物自我管理;②动态的记录以个人为中心的健康状况，指导患者运用个人健康状况记录单，促进延续护理期间的护患交流，保持护理计划的连续性和协调性;③专业人员进行随访指导患者运用中医护理方案进行辨证施护（饮食、药物、肺功能锻炼、情志护理）;④早期识别和有效应对病情恶化的危险因素等延续性护理。对照组：在规范的中西医结合治疗及配合中医技术操作后，病情稳定出院。出院后只进行常规随访制度。

1.2.2 构建特发性肺纤维化延续性护理计划

1.2.2.1 ①教会患者掌握药物自我管理;②动态的记录以个人为中心的健康状况：指导患者运用个人健康状况记录单，促进延续护理期间的护患交流，保持护理计划的连续性和协调性;③专业人员进行随访指导患者运用中医护理方案进行辨证施护（饮食、药物、肺功能锻炼、情志护理）;④早期识别和有效应对病情恶化的危险因素等延续性护理。

1.2.2.2 中医护理 根据患者的辨证进行个性化中医护理方案：①保持室内空气新鲜流通，温湿度适宜，在寒冷季节或气候转变时，及时增减衣物，避免感受外邪诱发或加重病情;②指导患者做深呼吸，腹式呼吸和缩唇呼气联合应用，提高肺活量，改善呼吸功能;③向患者讲解疾病相关知识，指导患者家庭用养知识，鼓励患者积极防治，积极配合治疗;④根据患者的辨证分型指导患者药物及饮食：特发性肺间质纤维化患者中医辨证主要分为湿热内阻、肺络不通型，气虚血癖、肺失宜降型，阴亏血癖、肺气闭郁型等，主要以气虚血瘀为主要特点，气虚明显者可以每日食用人参、黄芪、中成药百令胶囊。血瘀明显患者，除了应用上述补气食品外，可加用当归、丹参、红花等活血药物，起到补气活血的作用，饮食以高蛋白和高维生素为宜，并补充适量无机盐，同时避免摄入过多碳水化合物及易产气食物。多吃绿叶蔬菜及水果，食物烹饪以蒸、煮为宜，食物宜软烂，以利于消化吸收，同时忌辛辣、肥腻、过甜、过咸及煎炸之品。

1.2.4 注意事项 严格培训课题组成员熟练掌握特发性肺纤维化延续性护理计划内容以及特发性肺纤维化患者生活质量量表ATAQ-IPF评估测试问卷，专业肺功能技师型肺功能检查。

1.3 建特发性肺纤维化延续性护理患者生活质量/症状评价体系

1.3.1 生活质量 2组患者在出院后、1个月、3个月、半年、1年分别对2组患者运用ATAQ-IPF量表包括13个维度，分别为咳嗽、呼吸困难、规划、睡眠、死亡、疲劳、情绪、社会角色、经济状况、独立性、性生活、人际关系、治疗，共74个条目[4]，每项分值1～5分，逐项评分，分数越高提示生活质量越差。评价IPF患者的生活质量。

1.3.2 症状评价 3个月、半年、1年对患者进行访视行肺功能（TLC、OLCO SB、FVC）检查进行IPF症状评估

1.4 统计学方法 全部数据输入计算机并进行核对，用SPSS20.0软件进行统计分析。所有的假设检验均采用双侧检验，P<0.05则认为差异有统计学意义。计量资料采用“（x±s）”进行统计描述，组间比较采用t检验;计数资料采用绝对数或相对数进行统计描述，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 脱落及失访情况 在试验过程中36例患者，其中32例完成整个试验过程。脱落4例，剔除2例（对照组脱落2例，剔除处1例;治疗组脱落1例，剔除处2例。临床观察的有效病例数为32例，符合最小样本率30例。

2.2 患者肺功能评价 干预前2组患者肺功能指标比较差异无显著性意义（P>0.05）。经过为期1年干预后，观察组较前改善（P<0.05），且观察组肺功能较对照组差异有显著性意义（P<0.05）。见表1。

2.3 生活质量评估 2组患者干预前后生活质量（ATAQ-IPF）评分比较。干预前2组ATAQ-IPF评分无显著差异，干预后观察组ATAQ-IPF分较前明显改善（P<0.05），且较对照组差异有显著性（P<0.05），而对照组治疗前后ATAQ-IPF 评分未见明显改善（P>0.05）。见表2。

3 讨论

目前 IPF 主要治疗药物有糖皮质激素、细胞毒药物、白三烯药物及抗纤维化药物等，但沒有任何一种药物可以逆转IPF的纤维化过程。近年来中医治疗 IPF 也日渐成熟，周平安等[6]根据IPF气虚血瘀兼有痰湿、热毒的基本病机，提出临床治疗多以益气活血法为主，辨证治疗常 与现代药理中具有明确的逆转肺纤维化的药物及具有调节免疫功能的药物相结合。徐洪洁等[6]在总结IPF的中医病因病机基础上，提出了“纲目经纬”的中医辨证施护理论，认为应以因、机、症为辨证施护之纲，以天、地、人为辨证施护之目，以饮食、起居、情志等一般护理为辨证施护之经，以针灸、推拿等养生保健护理为辨证施护之纬，将中医特色护理融入IPF 的整体治疗中。本研究根据患者的辨证进行个性化中医护延续性护理，从生活起居、饮食、药物、肺功能锻炼、情志护理对患者进行全方位的指导，可有助于促进提高IPF患者的肺功能、延缓疾病进展、改善运动耐力及生活质量。

Swigris 等[3]认为目前药物对 IPF 治疗疗效欠佳，但改善生活质量，可能对IPF患者有许多受益之处，建议用 ATAQ-IPF 评估患者生活质量。因此，应用肺功能、ATAQ-IPF 评分评估，可以视为较好的预后评价指标。本研究通过中医延续性护理会在患者出院后1个月、3个月、半年、1年分别对2组患者运用ATAQ-IPF量表包括13个维度，分别为咳嗽、呼吸困难、规划、睡眠、死亡、疲劳、情绪、社会角色、经济状况、独立性、性生活、人际关系、治疗，共74个条目[4]，全方位对中医延续性护理后IPF患者的生活质量进行评价。结果干预前2组ATAQ-IPF评分无显著差异，干预后观察组ATAQ-IPF分较前明显改善（P<0.05），且较对照组差异有显著性（P<0.05），而对照组治疗前后ATAQ-IPF 评分未见明显改善（P>0.05）。

IPF患者，肺功能变化以及病理生理变化，可对 IPF 患者肺损伤程度，可以进行定量测定与评价。Strieter 的研究结果显示IPF患者呼吸困难是肺源性的，改善肺功能，一定程度可以改善患者运动能力及生活质量[7]。本研究通过对IP患者进行个性化呼吸功能锻炼指导、氧疗方案，降低患者疾病加重，提高生活质量。结果干预前2组患者肺功能指标比较差异无显著性意义（P>0.05），经过为期1年干预后，观察组较前改善（P<0.05），且观察组肺功能较对照组差异有显著性意义（P<0.05）。

总之，目前对于IPF尚缺乏有效药物，因此，开展中医延续性护理，有助于促进提高IPF患者的肺功能、延缓疾病进展、改善患者症状及生活质量。开展中医延续性护理不仅教会患者自我监测疾病的发展还可以指导患者生活起居、用药知识、饮食调护、肺康复运动训练。开展中医延续性护理还可以对IPF 患者作出肺康复疗效评估及其生活质量现状的调查评估，通过肺功能、ATAQ-IPF评价表及时动态了解患者的生活质量及临床症状。因此，对IPF患者的早期中医延续性护理是很有必要，值得在临床上推广使用。

本研究是一项短期中期 IPF 患者的研究课题，中医延续性护理是否对 IPF 晚期患者有效，是否可以延长患者生存时间等情况还有待进一步研究。

参考文献：

[1]Raghu G，Collard HR，Egan JJ，et al.An Official AST/ERS/JRS/ALAT statement：idiopathic pulmonary fibrosis：evidencebased guidelines for diagnosis and management[J].Am J Respir Crit Care Med，2011，183（6）：788-824.

[2]Bradley B，Branley HM，Egan JJ，et al，Interstitial lung disease guideline：the British Thoracic Society in collaboration with the ThoracicSociety of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society[J].Thorax，2008，63（5）：1-58.

[3]Swigris J J，Wilson S R，Green K E，et al.Development of the ATAQ-IPF：a tool to assess quality of life in IPF[J].Health QualLife Outcomes，2010，8：77.

[4]崔璦，代华平.特发性肺纤维化诊治进展：从“专家共识”到以循证医学证据为基础的“诊治指南”[J].中国医学前沿杂志（电子版），2012，4（1）：51-54.

[5]焦扬，关天宇，周平安.肺痹汤对肺纤维化大鼠肺组织中 p38分裂原激活 蛋白酶及转化生长因子β1的影响[J].中医杂志，2007，48（3）：259-261.

[6]徐洪洁，吕晓东，庞立健，等.特发性肺纤维化的“纲目经纬”中医辨证施护[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（6）：676-678.

[7]Strieter R M，Mehrad B.New mechanisms of pulmonary fibrosis[J].CHEST Journal，2009，136（5）：1364-1370.

（收稿日期：2020-04-14）