刘 波

(成都市第五人民医院心内科，四川 成都 611130)

图1 UA抗血栓治疗过程中出现腹直肌鞘巨大血肿 A.术前腹部CT； B、C.术后2天腹壁超声声像图(B)及CDFI(C)

患者女，72岁，以“活动后胸闷1周”入院；既往因冠心病接受冠状动脉支架植入术。入院查体未见明显异常。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4～V6低平或倒置；胸部X线片：心影增大，心胸比约0.59；心肌酶学标志物阴性；临床诊断：不稳定型心绞痛(unstable angina, UA)，GRACE缺血风险评分145分，CRUSADE出血风险评分27分。予抗血栓药(抗血小板+抗凝)对症治疗，第1天血红蛋白107 g/L，红细胞比容35.0%。治疗第7天患者出现腹痛，伴恶心、出汗，随即呼之不应，经心肺复苏后意识恢复，左侧腹壁出现包块伴触痛；腹部CT示盆腔前方及左侧盆腔壁13.2 cm×10.1 cm×10.6 cm团块状混杂密度影(图1A)；血红蛋白67 g/L，红细胞比容21.0%。立即停用抗血栓药，予液体复苏、止血及输血等治疗，期间腹壁包块进行性增大，静脉泵入去甲肾上腺素1 μg/(kg·min)仍难以维持血压，遂行开腹探查术，见壁腹膜与肌层间20.0 cm×18.0 cm×10.0 cm血肿，上至脐下，下至耻骨结节，左至髂骨，右至腹直肌外缘，责任血管腹壁下动脉，予以结扎。术后诊断：腹直肌鞘血肿(rectus sheath hematoma, RSH)(Ⅲ型)。术后2天腹部超声示左侧腹壁11.3 cm×2.3 cm低回声团(图1B)，CDFI未见明显血流信号(图1C)。术后7天患者康复出院。

讨论UA主要表现为心肌急性缺血，治疗关键在于抗血栓，但抗血栓尤其是抗凝治疗后自发性RSH发生率和严重程度均增加。因围绕腹直肌鞘的肌肉腱膜可填塞出血部位，故多数RSH为自限性，保守治疗即可，干预率仅8%～21%。RSH分为3型：Ⅰ型，单侧肌内血肿；Ⅱ型，单/双侧肌内血肿并肌肉与腹横筋膜间积血；Ⅲ型，腹直肌血肿并肌肉与腹横筋膜间积血，突向腹膜和膀胱前间隙。Ⅰ、Ⅱ型RSH可于早期保守治疗如卧床、镇痛及加压包扎等后完全吸收；Ⅲ型则需积极干预，如扩容、止血等，血肿大、血流动力学不稳定时，可经导管动脉栓塞，如介入治疗无效，则需外科手术结扎出血血管。本例属于Ⅲ型RSH，于抗血栓治疗UA过程中发生，病情危重，进展快，终以手术结扎责任血管挽救了患者生命。