王丹郁，钟丽兰，涂 滨，房惠琼

(1.佛山市中医院超声科，广东 佛山 528000；2.佛山市第一人民医院病理科，广东 佛山 528000)

恶性肿瘤最常见转移部位是肺和肝，其次为骨骼。肿瘤骨转移是继发性病变，来源于非骨骼恶性肿瘤(如癌症或肉瘤)，通过淋巴系统或血液循环转移至骨骼[1]。既往主要采用X线、CT及MRI等影像学手段诊断骨肿瘤[2]。近年来，超声用于诊断及治疗骨肿瘤的优势逐渐凸显[3]。本研究回顾性分析19例转移性骨肿瘤患者，分析其超声声像图特征及病理学表现。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月—2019年12月19例经手术及病理证实的转移性骨肿瘤患者，男11例，女8例，年龄39～83岁，平均(57.3±2.8)岁；病灶位于髂骨8例，肋骨3例，脊椎2例，肩胛骨2例，肱骨2例，锁骨1例，股骨1例。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Apollo 400及Philips IE33彩声多普勒超声诊断仪，探头频率3.5、5.0及7.5 MHz。根据病变部位，嘱患者平卧、俯卧、仰卧或侧卧，四肢伸直，观察病灶位置、大小、形态、边界及内部回声等特征，病灶处骨皮质及骨膜情况，周围软组织是否受累以及肿瘤内有无坏死、液化等；获得清晰灰阶图像后，以CDFI观察肿瘤组织及其周围组织血流分布。

2 结果

19例中，超声正确诊断13例，诊断符合率68.42%(13/19)。超声误诊2例为骨结核，4例为原发性骨肿瘤；发现病理性骨折3例，分别位于肱骨2例、股骨1例。

对19例均行超声引导下组织学穿刺活检，18例经病理检查确诊；1例未穿刺到肿瘤活性组织，未能确诊，后经手术后病理确诊。转移性骨肿瘤病灶分布及原发癌类型见表1。

2.1 超声表现 ①肿块边缘均不规整，无完整包膜，并见骨质破坏、骨皮质连续性中断或缺损以及骨皮质变薄(图1)；②肿块内部回声不均、强弱不等，6例(6/19，31.58%)见液化区，部分见散在分布的点状或斑片状强回声；③16例(16/19，84.21%)肿块周边及内部见短杆状或线状彩色血流信号(图2)。

2.2 病理学特征 光镜下见骨小梁结构破坏，内见癌细胞浸润性生长，部分病灶可见丰富破骨细胞，癌细胞形态大部分与原发肿瘤细胞相同或相似(图3)；小部分癌细胞分化差，难以确定其来源，需免疫组织化学染色辅助确诊。

3 讨论

3.1 临床特点 转移性骨肿瘤是骨骼系统最常见的恶性肿瘤，癌性疼痛是其主要临床表现，其所引起的骨髓衰竭、脊髓压迫及病理性骨折等并发症可加速病情发展，严重影响患者生存质量[4]。本组患者中，3例存在病理性骨折，包括肱骨2例、股骨1例。转移性骨肿瘤好发于中老年，40～60岁居多。本组男11例，女8例，年龄39～83岁(平均57岁)；多见于中轴骨，如髂骨和脊椎，约占80%，其次是肋骨、股骨和肱骨[5]。本组转移性骨肿瘤发生于髂骨8例、脊椎2例，共占52.63%(10/19)，与文献[5]报道有所差别，考虑与原发癌及样本量有关。

表1 原发癌类型及转移性骨肿瘤病灶分布(例)

图1 患者男，78岁，肺癌，肱骨转移 超声声像图示肱骨肿块边缘不规整，无完整包膜，骨质破坏、骨皮质连续性中断 图2 患者男，71岁，肺癌，肱骨转移 CDFI示肱骨肿块周边及内部短杆状彩色血流信号 图3 患者女，56岁，肠腺癌，髂骨转移 光镜下见腺癌细胞及破坏的骨组织(HE，×400)

3.2 超声表现及病理学基础 由于超声很难穿透正常骨组织，仅能显示近场的骨皮质，其声像图表现为连续光滑的强回声光带，后方伴声影，但不能显示骨骼内部结构。恶性肿瘤细胞可分泌一系列破骨细胞刺激因子，增加破骨细胞的数量和活动，从而诱发骨质破坏与吸收。恶性肿瘤骨转移时，骨骼骨质被破坏，骨皮质变薄甚至完全溶解消失，此时声衰减减少，超声波易穿透骨质，可以较完全地显示骨病变内部结构，显示率可达98%[6]。转移性骨肿瘤细胞可释放血管生长因子，刺激血管生长，此为CDFI用于诊断转移性骨肿瘤的病理学基础[7]。本组19例转移性骨肿瘤中，16例肿块周边及内部见短杆状或线状彩色血流信号(16/19，84.21%)；3例未显示血流信号，一方面可能与仪器分辨力或肿瘤组织位置较深有关，另一方面，肿瘤破坏骨质而向周围侵袭，在周围产生软组织肿物包绕病变骨，随着肿瘤快速生长，中央区域会发生缺血、坏死甚至液化形成不规则液性暗区，影响血流信号的显示。本组二维超声显示部分肿块内存在“点状或斑片状强回声”，术后病理证实为被破坏的骨质或新生骨组织。

3.3 超声引导下肿瘤穿刺活检 诊断转移性骨肿瘤需结合临床表现、影像学检查及病理结果，而病理组织学检查是诊断金标准。超声引导下肿瘤穿刺活检能够满足病理组织学检查要求，显示肿瘤各层次组织学变化，结合免疫组织化学检查明确诊断。JELINEK等[8]认为转移性骨肿瘤病灶附近血管及神经易为肿瘤侵袭，高频超声探头扫查可显示肿瘤与血管、神经的关系，避免穿刺活检过程发生血管、神经损伤。灰阶及CDFI能鉴别肿瘤内实性及液化坏死区域，在超声引导下穿刺活检取材可确保所取组织具有代表性，提高病理诊断阳性率。本组对19例均行超声引导下穿刺活检，18例获得病理确诊，1例未能确诊，后经术后病理确诊，可能原因在于二维及CDFI未能有效评估肿瘤，导致穿刺取材组织为坏死组织。

综上，转移性骨肿瘤超声声像图表现具有一定特征性，可大致反映肿瘤生物学行为等病理特点；超声引导下肿瘤组织穿刺活检对于转移性骨肿瘤的诊断率较高，应用前景广阔。