徐平平，徐 浩

(1.徐州医科大学附属徐州市妇幼保健院超声科，江苏 徐州 221009；2.徐州医科大学附属医院介入放射科，江苏 徐州 221006)

胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)是指受母体、胎儿及胎盘等病理因素影响，胎儿生长未达到其应有水平，表现为产前超声估测胎儿体质量小于同胎龄第10百分位[1]。临床将孕32周后首诊FGR定义为晚发型FGR[2]。FGR可导致胎儿早产、胎粪吸入综合征、死胎及新生儿窒息等，亦与围产期不良妊娠结局密切相关[3]，远期可影响儿童、青少年的代谢及神经行为发育。超声检查是筛查、诊断及监测FGR的常用手段。本研究采用CDFI检测晚发型FGR胎儿血流频谱，分析脑胎盘率(cerebroplacental ratio, CPR)和主动脉峡部收缩指数(aortic isthmus systolic index, ISI)对预测妊娠结局的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年10月—2019年11月经临床确诊的晚发型FGR孕妇88例，年龄22～40岁，平均(29.7±4.8)岁；超声确诊晚发型FGR时孕周32～40周，平均(35.4±1.1)周；分娩孕周32～41周，平均(35.3±1.7)周。纳入标准：①单胎妊娠；②胎儿结构及染色体无异常(产后证实)；③孕妇末次月经明确，且早孕期超声估测孕周与临床孕周相符；④符合《妇产科学》第9版FGR诊断标准。排除标准：①存在影响胎儿血流动力学的因素，如胎儿自身发育异常，胎盘、脐带结构异常等；②各种原因导致不能获得标准多普勒频谱。

根据新生儿结局将孕妇分为不良妊娠结局组(病例组，39例)及结局良好组(对照组，49例)。不良妊娠结局判定标准：新生儿出生5 min Apgar评分<7分；新生儿酸中毒；因新生儿肺炎转入重症监护病房观察；新生儿呼吸窘迫综合征，需气管插管机械辅助呼吸；新生儿缺血缺氧性脑病；引产或出生后死亡。本研究通过医院医学伦理委员会审核并批准，孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq S8彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率1～5 MHz。参照国际妇产科超声学会(International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG)制定的指南和标准采集胎儿图像。

扫查及测量胎儿脐动脉(umbilical artery, UA)及大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)：于UA游离段和MCA近端1/3处扫查，调节取样容积至2 mm， 声束与血流方向夹角<20°，采集UA及MCA的多普勒频谱，取5个以上连续稳定标准波形测量并记录UA搏动指数(UA pulse index, UA-PI)和MCA搏动指数(MCA pulse index, MCA-PI)，计算CPR：CPR=MCA-PI/UA-PI。每个变量均测量3次，取平均值。

扫查及测量胎儿主动脉峡部(图1)：于胎儿主动脉弓长轴切面进行规范化超声扫查，将取样门置于胎儿主动脉峡部，即左锁骨下动脉起始部与动脉导管主动脉端之间相对狭窄的部分[4]，调节取样容积至2 mm， 声束与血流方向夹角<20°，采集主动脉峡部多普勒频谱，取5个以上连续稳定标准波形测量并记录收缩期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)和收缩末期最低点流速(systolic nadir, NS)，计算ISI：ISI=NS/PSV。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示，2组间比较采用独立样本t检验。采用ROC曲线分析CPR、ISI预测晚发型FGR妊娠结局的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组孕妇年龄、超声确诊晚发型FGR时孕周(简称确诊FGR孕周)差异均无统计学意义(P均>0.05)；病例组新生儿出生体质量低于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 2组孕妇年龄、确诊FGR孕周及新生儿出生体质量比较(±s)

表1 2组孕妇年龄、确诊FGR孕周及新生儿出生体质量比较(±s)

组别孕妇年龄(岁)确诊FGR孕周新生儿出生体质量(g)病例组(n=39)29.4±4.034.9±1.51 785.36±444.81对照组(n=49)29.7±5.435.6±1.82 378.63±265.45t值0.0991.9167.763P值0.9210.059<0.001

2.2 2组胎儿CPR、ISI比较 病例组CPR及ISI均小于对照组(P均<0.01)，见表2及图2、3。

表2 2组胎儿CPR、ISI比较(±s)

表2 2组胎儿CPR、ISI比较(±s)

组别CPRISI病例组(n=39)1.08±0.24-0.59±0.15对照组(n=49)1.45±0.31-0.38±0.08t值6.0747.930P值<0.001<0.001

图1 胎儿主动脉弓长轴切面(*示主动脉峡部) 图2 孕33周，对照组，晚发型FGR胎儿主动脉峡部血流频谱图(长箭示PSV、短箭示NS)，PSV=104.85 cm/s，NS=-21.47 cm/s，ISI=-0.20 图3 孕33周，病例组，晚发型FGR胎儿主动脉峡部血流频谱图(长箭示PSV、短箭示NS)，PSV=88.23 cm/s，NS=-60.34 cm/s，ISI=-0.68

2.3 胎儿CPR及ISI对晚发型FGR不良妊娠结局的预测价值 ROC曲线结果显示，以1.25为CPR截断值，对不良妊娠结局预测敏感度为82.1%，特异度为59.7%，AUC为0.814；以-0.449为ISI截断值，预测不良妊娠结局的敏感度为94.9%，特异度为82.7%，AUC为0.930；见图4。

图4 CPR、ISI预测晚发型FGR不良妊娠的ROC曲线

3 讨论

FGR预后是围产医学的热点问题。产前诊断FGR并评估其严重程度对优化分娩方式及时机、避免医源性早产和降低新生儿近、远期并发症具有重要意义。目前临床常采用CDFI检测胎儿血流动力学变化，以动态观察FGR胎儿宫内发育状况。由于胎儿循环系统复杂，各血流参数间相互影响，仅据单一血流参数改变与FGR的关系并不能准确反映胎儿宫内循环系统的真实情况。本研究针对能反映胎盘与胎儿大脑血管床阻力情况的CPR和心脏-外周血管循环中具有代表意义的ISI进行分析，探讨血流频谱改变与FGR不良妊娠结局的关系。

CPR是MCA-PI/UA-PI的比值，反映胎儿MCA及UA的血流情况。胎儿缺氧导致脑血管扩张、舒张期血流增加，使胎盘血管阻力增加，脐动脉舒张期血流减少，CPR值降低。PRIOR等[5]的研究结果表明，脑组织对氧存在强烈依赖，MCA可通过自身血管扩张、调节舒张期血流、降低血管阻力等满足大脑供氧。在缺氧早期，MCA储备能力尚维持在正常水平，血流频谱无明显异常改变，此时其对预测妊娠不良结局的敏感性有限。MORRIS等[6]的Meta分析结果显示，根据单一UA血流参数预测胎儿发育情况和不良妊娠结局的敏感性欠佳。CPR反映低氧时血流在躯体及脑等重要器官重新分布的微观变化[7]，即使UA-PI和MCA-PI值在正常范围内，如其比值(CPR)降低，则提示胎盘已出现病理性改变，故CPR可作为诊断胎儿宫内缺氧的指标，且准确率较高[8]。本研究病例组CPR值小于对照组，与朱晨等[7]报道相符，提示妊娠结局不良胎儿更易存在宫内缺氧；ROC曲线分析结果显示，CPR对晚发型FGR不良妊娠结局预测敏感度为82.1%，特异度为59.7%，AUC为0.814，表明CPR可用于预测晚发型FGR不良妊娠结局。

胎儿主动脉峡部对调节其血流分配具有重要作用，可早期提示胎儿宫内情况[9]，是评估FGR胎儿血流动力学的重要指标。研究[10]表明，主动脉峡部血流量与孕周及胎儿体质量呈线性正相关，且其频谱变化早于UA和MCA变化1～2周[11]，故主动脉峡部血流动力学对评估FGR体质量及宫内缺氧情况具有重要价值。临床研究[12]发现，胎儿主动脉峡部多普勒血流剖面存在特征性表现，即收缩早期为快速前向血流，收缩末期出现短暂血流逆转，并随着妊娠进展出现收缩末期反向。FOURON[13]以主动脉峡部ISI反映主动脉峡部收缩末期血流方向的逆转，ISI改变与胎儿心室输出失衡及宫内缺氧有关。胎儿缺氧与其脑损伤和分娩时机密切相关，低氧情况下，脑血管扩张，胎盘阻力升高，对峡部血液流动方向的逆转作用明显，NS值减小，ISI负值减小。监测晚发型FGR胎儿ISI改变对预防产前缺氧性脑损伤和产后后遗症具有重要作用。本研究39例不良妊娠结局胎儿的ISI值小于对照组，与陈昌宇等[14]报道相符；结合ROC曲线结果，ISI对预测晚发型FGR不良妊娠结局的敏感度为94.9%，特异度为82.7%，AUC为0.930，提示ISI对预测不良妊娠结局具有较好参考价值。

综上所述，胎儿ISI及CPR均可提示胎儿宫内缺氧，均可用于评估晚发型FGR不良妊娠结局，且ISI优于CPR。但本研究病例数有限，有待进一步增加样本量，并与其他多普勒参数联合应用，为预测临床晚发型FGR预后提供依据。