石英娜，贾 丽，苏江涛，毛慧敏，张 京，张弘扬

加速康复外科 (enhanced recovery after surgery， ERAS)理念倡导在术前、术中及术后采用一系列有循证医学证据的围术期优化措施，最大限度地减少患者围术期生理和心理上的应激反应，促进器官功能早期恢复，使患者尽快恢复到术前状态[1]。瘢痕子宫主要在剖宫产及子宫肌瘤剥除术等子宫手术后出现[2]。随着二孩政策的放开，大量瘢痕子宫孕妇面临再次剖宫产的问题。本研究探讨瘢痕子宫剖宫产产妇围术期应用ERAS麻醉管理的临床安全性及有效性，以期为临床提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年12月—2018年6月石家庄市第四医院行瘢痕子宫剖宫产手术的单胎足月产妇100例，年龄25～39(33.10±3.64)岁；身高156～172(161.09±3.77)cm；体质量61～90(72.49±5.96)kg；美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。100例采用随机数字表法分为ERAS组和对照组各50例。纳入标准：①符合剖宫产指征，择期行瘢痕子宫剖宫产者；②无椎管内麻醉禁忌证者；③无心脑血管病史及慢性疼痛史者。排除标准：①合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等妊娠期疾病者；②合并心、肝、肾、凝血功能异常者；③有精神疾病及其他交流障碍者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

表1 围术期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宫剖宫产两组产妇临床资料比较

1.2麻醉管理 ①术前访视：ERAS组在麻醉门诊为产妇进行全面的评估与宣教。针对不同产妇性格、文化程度、心理状况制定个性化术前访视方案。术前对患者进行手术方式和麻醉过程的细致教育，告知其各阶段可能出现的状况及解决方案。对照组采取常规术前访视。②缩短术前禁食水时间：ERAS组术前禁食6～8 h，禁水2 h；对照组术日零时禁食水。③术中管理：两组产妇均行腰硬联合麻醉，麻醉平面控制在T4～T6。ERAS组手术室人员主动、友善地与产妇沟通，手术室播放轻柔和缓的背景音乐，采取输入液体及冲洗液体加温、使用保温毯等综合性保温措施。对照组采取常规措施。④多模式镇痛：ERAS组术后镇痛采用超声引导下腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block, TAPB)联合静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia， PCIA)。静脉自控镇痛泵液为枸橼酸舒芬太尼注射液1.4 μg/kg+地佐辛注射液15 mg+昂丹司琼注射液8 mg+0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml，背景输注量2 ml/h，单次剂量2 ml，锁定时间15 min。TAPB具体操作：手术结束后，产妇取平卧位，无菌消毒后将超声探头用无菌护套包裹后置于腹壁腋中线髂嵴和肋缘连线中点，识别腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌，使用22 G针头与皮肤呈60°穿刺，在超声引导下将针头置于腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜层，确认针头位置，回抽无血，注入0.9%氯化钠注射液2～4 ml确定位置正确，回抽无血无气后注入0.375%罗哌卡因20 ml;采用同样方法在对侧行TAPB。对照组术后镇痛采用PCIA，镇痛泵液配方同ERAS组。

1.3观察指标 ①记录比较两组术后6、12、24、48 h静息、运动状态下疼痛视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)。②记录比较两组入院时及术后24 h心率及收缩压。③术毕评定麻醉效果：Ⅰ级：麻醉完善、无痛、肌松良好，产妇安静状态，心肺功能和血流动力学保持相对稳定；Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛，肌松欠佳，有内脏牵拉痛，需用镇静剂，血流动力学有波动(非病情所致)；Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，产妇呻吟躁动，辅助用药后情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：需改用其他麻醉方法才能完成手术[3]。④分别于术日7︰00及术后第1日7︰00采集两组空腹外周静脉血,采用电极法检测空腹血糖及血乳酸水平，采用磁微粒酶促化学发光法检测皮质醇及胰岛素水平。⑤记录比较两组入院时及术后24 h汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)评分[4]。⑥记录比较两组下地活动时间、肛门排气时间。⑦记录比较两组初乳时间、术后72 h纯母乳喂养率。⑧记录比较两组并发症发生情况。

2 结果

2.1静息、运动状态VAS评分比较 术后6、12和24 h ERAS组静息和运动状态VAS评分低于对照组(P<0.01)；术后48 h，两组静息和运动状态VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 围术期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宫剖宫产两组产妇静息和运动状态视觉模拟评分比较分)

2.2心率、收缩压及HAMA评分比较 术后24 h，ERAS组心率及收缩压与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，HAMA评分较术前降低(P<0.01)；对照组心率及收缩压较术前升高，HAMA评分较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。术后24 h ERAS组心率、收缩压及HAMA评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 围术期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宫剖宫产两组产妇入院时及术后24 h心率、收缩压、HAMA评分比较

2.3麻醉效果比较 ERAS组麻醉效果优于对照组(Z=-2.031，P=0.042)。见表4。

表4 围术期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宫剖宫产两组产妇麻醉效果比较(例)

2.4空腹血糖、血乳酸、皮质醇及胰岛素水平比较 术后第1日7︰00两组产妇空腹血糖、血乳酸、皮质醇及胰岛素均较术日7︰00升高,且术后第1日7︰00 ERAS组产妇空腹血糖、血乳酸、皮质醇及胰岛素水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 围术期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宫剖宫产两组产妇术日及术后1 d空腹血糖、乳酸、皮质醇、胰岛素比较

2.5下地活动时间、肛门排气时间比较 ERAS组下地活动时间、肛门排气时间均短于对照组(P<0.01)。见表6。

表6 围术期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宫剖宫产两组产妇下地活动时间、肛门排气时间比较

2.6初乳时间、72 h纯母乳喂养率比较 ERAS组初乳时间短于对照组，72 h纯母乳喂养率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表7。

表7 围术期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宫剖宫产两组产妇初乳时间、72 h纯母乳喂养率比较

2.7两组产妇并发症比较 ERAS组并发症总发生率为6.00%低于对照组并发症总发生率22.00%(χ2=4.070，P=0.044)。见表8。

表8 围术期采用不同麻醉管理方案的瘢痕子宫剖宫产两组并发症比较[例(%)]

3 讨论

目前我国剖宫产率达4.472%，东北地区最高达71.588%[5]。随着二孩政策的放开，我们面临大量瘢痕子宫再次行剖宫产的产妇，此类产妇情绪复杂[6]，且再次剖宫产由于盆腹腔粘连,致手术困难、手术时间长、出血多、创伤大、术后疼痛剧烈，会给产妇带来心理和生理上严重的应激反应。应激反应过强或时间过长会对机体造成伤害，不利于机体恢复[7]。ERAS核心思想是经一系列方法，最大限度减少患者围术期生理和心理上的应激反应、减轻患者痛苦、减少并发症、促进器官功能早期恢复[8-9]。

ERAS强调良好的术前宣教和心理辅导，这样能有效减轻患者的恐惧心理和焦虑情绪，提高患者对疼痛的耐受程度，增强对手术的信心[10]。术中轻柔和缓的背景音乐和医护人员主动友善的沟通亦可起到上述作用。本研究结果显示，ERAS组产妇麻醉效果优于对照组，说明ERAS可使剖宫产的麻醉效果更加确切。过长的术前禁食水时间，会导致患者焦虑、低糖血症及胰岛素抵抗等的发生，加重应激反应及其损伤。缩短术前禁食水时间，可保证患者良好的体液容量，减少术中补液量，有效促进术后肠蠕动，有利于消化道功能恢复；还可减少患者术后胰岛素抵抗的发生及术后蛋白质的分解，更有利于术后恢复[11]。ERAS强调术中采取综合性保温措施。低体温使机体发生应激反应，影响凝血功能，升高心血管并发症、切口感染率及寒战等的发生率[12]。

ERAS强调多模式镇痛，多模式镇痛是联合使用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，并使药物不良反应发生率降至最低[13]。剖宫产会带来剧烈疼痛，包括切口疼痛及宫缩痛，宫缩痛与分娩次数有关，经产妇较初产妇更为显著[14]。术后疼痛会引起心血管、呼吸、消化、泌尿、内分泌系统的改变，导致机体免疫力下降，使得产妇产生精神、心理改变[15]。急性疼痛控制不佳会对产妇造成有害的生理和心理影响，增加了慢性疼痛的发生率，而慢性疼痛与抑郁症也往往共存[16-17]。疼痛也极大限制了产妇的活动，影响产妇休息及母乳喂养。因此，ERAS组采用TAPB联合PCIA多模式镇痛。TAPB是将局麻药物注入腹内斜肌和腹横机之间的筋膜平面以阻断腹壁前侧的神经支配，阻断伤害性刺激传入，从而减轻腹部切口疼痛。TAPB可有效降低早期术后疼痛评分，减少阿片类药物使用量[18]，但持续时间不够长。PCIA能48 h持续镇痛，且操作简单，管理方便。但单纯的静脉镇痛不能完全消除体表痛，且镇痛泵内大量的阿片类药物会带来一系列不良反应[19]。TAPB联合PCIA多模式镇痛，可取长补短，更好地为产妇提供镇痛作用。本研究显示，TAPB联合PCIA多模式镇痛在并发症无统计学差异的情况下可在术后6、12、24 h显著降低产妇静息、运动状态VAS评分，提示多模式镇痛可显著提高瘢痕子宫剖宫产产妇的镇痛效果，克服产妇对疼痛的恐惧。两组产妇术后48 h静息、运动状态VAS评分差异无统计学意义，考虑是因单次TAPB镇痛效果持续4 h后开始减退，24 h后阻滞效果消失所致[20]，是否可改进为持续TAPB有待继续研究。

应激反应时，蓝斑-交感神经-肾上腺髓质系统及下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋，儿茶酚胺、皮质醇等分泌增加，同时伴随血糖升高及血流动力学改变等[21]。皮质醇是反映机体应激反应的一个较敏感指标，同时可引起应激性高血糖，而血糖升高又会刺激内源性胰岛素的分泌。本研究发现，术后24 h ERAS组产妇心率及收缩压低于对照组，术后第1日7︰00两组产妇空腹血糖、血乳酸、皮质醇及胰岛素均较术前升高，且ERAS组产妇上述各项指标均明显低于对照组，说明ERAS组产妇采用ERAS麻醉管理可有效减轻产妇应激反应。

焦虑是剖宫产术后常见的情绪反应[22]，会减轻产妇痛觉阈值、影响产妇休息和泌乳，进而影响母乳喂养和亲子关系，延长术后恢复时间。瘢痕子宫产妇焦虑较初产妇更甚。HAMA是精神科常用的量表之一。本研究显示，术后24 h两组HAMA评分均降低，且ERAS组HAMA评分明显低于对照组，证明围术期采用ERAS麻醉管理可有效缓解瘢痕子宫剖宫产产妇的焦虑情绪，减轻产妇心理应激反应。本研究结果还显示，ERAS组产妇下地活动时间、肛门排气时间、初乳时间均短于对照组，72 h纯母乳喂养率高于对照组，并发症发生率低于对照组，证明瘢痕子宫剖宫产产妇应用ERAS麻醉管理可促进术后快速康复，减少并发症的发生。

综上，瘢痕子宫剖宫产产妇应用ERAS麻醉管理可使麻醉效果更加确切，有效缓解术后疼痛，改善应激状态，降低并发症发生率，促进术后康复。