裴大庆 周红梅 周清河

腹腔镜上腹部手术是临床中常见的外科手术，适当的控制神经肌肉阻滞作用的持续时间和阻滞程度是保证手术安全和成功的基本要求[1]。不适当的肌松效果会给患者带来危害，尤其是在腹部手术中[2]。罗库溴铵和顺式阿曲库铵是目前临床中最常用的两种肌松药物。罗库溴铵具有起效快、作用持续时间短等特点，但是术中反复用药后可导致罗库溴铵的作用持续时间及变异性增加从而导致术后残余肌松发生率增加[2,3]。顺式阿曲库铵虽然作用时间长，但是起效慢。有研究表明，罗库溴铵和顺式阿曲库铵联合使用具有相互协同作用，可缩短肌松药物的起效时间，延长持续时间[4,5]。本研究拟评价ED95罗库溴铵联合ED95顺式阿曲库铵在腹腔镜胆囊切除术患者应用效果及术后肌力恢复情况。

材料与方法

1.分组：选取择期行腹腔镜胆囊切除术患者90例，患者年龄19～65岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。均排除麻醉和手术禁忌证，无麻醉药物过敏史，无高血压病史，无严重肝脏、肾脏功能异常，无孕妇或母乳喂养患者，无神经肌肉疾病史，无手术前接受影响肌松或者神经肌肉传递功能的相关治疗。采用数字表法将患者随机分为3组，即罗库溴铵组[R组，0.60mg/kg罗库溴铵(批号：H20093186，浙江仙琚制药股份有限公司)]、顺式阿曲库铵组[C组，0.10mg/kg顺式阿曲库铵(批号：H20060869，上海恒瑞医药有限公司)]和联合组(RC组，0.30mg/kg罗库溴铵+0.05mg/kg顺式阿曲库铵)。本研究已获笔者医院医学伦理学委员会批准，并与患者签署知情同意书。

2.方法：入室后建立外周静脉通路，注射乳酸林格液5ml/(kg·h)，常规监测脉搏血氧饱和度(SpO2)，心电图(ECG)，无创血压(NBP)，心率(HR)及脑电双频谱指数(BIS)。麻醉诱导：咪达唑仑0.05～0.10mg/kg，丙泊酚1.50～2.00mg/kg，舒芬太尼0.60～0.80μg/kg，连接肌松监测仪(荷兰Organon公司，TOF-Watch SX®)，当BIS值降到60以下时进行肌松监测定标。定标完成后给予肌松药：R组给予罗库溴铵0.60mg/kg(2ED95)，C组给予顺式阿曲库铵0.10mg/kg(2ED95)，RC组给予罗库溴铵0.30mg/kg联合顺式阿曲库铵0.05 mg/kg。当TOF比值<5%时进行气管插管。气管插管后行机械通气，潮气量6～8ml/kg，通气频率12～15次/分，维持PetCO230～40mmHg (1mmHg=0.133kPa)。启动TOF(4个成串刺激，频率为2Hz，波宽为0.2ms，串间间隔为15s)测量肌松阻滞程度。麻醉维持采用全凭静脉麻醉，注射丙泊酚4～12mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.15～0.20μg/(kg·min)，维持BIS在40～60。维持NBP及HR波动幅度不超过基础的30%。术后易发生恶心、呕吐的高危患者给予4mg昂丹司琼和4～8mg的地塞米松。将体温探头置于鼻咽部，术中维持体温36～37℃，手和前臂加以保温防止温度低于32℃。当肌颤搐高度T1值恢复到0.25时追加给药，重复剂量为基础剂量的1/5～1/3。

手术结束后待TOF比值恢复到0.70且患者意识恢复拔除气管导管，如果意识尚未恢复，给予氟马西尼0.2mg，促进患者意识恢复。所有患者在拔出气管导管后快速送达麻醉恢复室(PACU)，继续测量TOF比值和监测基础生命体征。所有麻醉诱导均由同一名经验丰富的麻醉医生完成，所有数据收集由不知道患者分组情况的另一名麻醉医生完成。

分别于麻醉诱导前、术后TOFr比值恢复为0.70、0.80、0.90及TOFr为0.25时1h后，通过电子握力器分别测量患者优势手臂握力恢复情况。拟通过握力评价患者术后肌力恢复情况。记录患者的一般基本资料，术中基本生命体征的变化情况，麻醉时间、手术时间、肌松起效时间、持续时间、恢复指数及术后肌力恢复情况及不良事件的发生情况。

结 果

3组患者一般情况各指标及基础握力值的比较,差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 3组患者一般情况各指标及基础握力值的比较

3组患者术后握力恢复情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

讨 论

本研究结果显示，ED95罗库溴铵联合ED95顺式阿曲库铵用于腹腔镜胆囊切除术患者诱导肌松起效快，术中肌松效果好，肌松维持时间基本与手术时间相当，术后肌松恢复快。

表2 3组患者肌松药物药理学数据比较

表3 3组患者不同时间点握力恢复情况

罗库溴铵和顺式阿曲库铵是目前临床中常用的两种非去极化肌松药。顺式阿曲库铵具有组胺释放少，无阻断迷走神经作用，无明显心血管反应和蓄积作用等特点，具有独特的Hofmann代谢途径，这是一个与pH值和体温相关的化学过程，尤其适合肝脏、肾脏功能不全的患者，表现为非剂量依赖性，消除时间与剂量无关[5, 6]。罗库溴铵主要经过肝脏消除，代谢产物经胆汁和尿液排出。在本研究患者肝脏、肾脏功能均无异常，对该药物的代谢影响不大。可能是各组恢复指数差异无统计学意义的主要原因。

既往有大量的研究以建立适当的方法来减少顺式阿曲库铵的起效时间[6,7]。有研究表明，罗库溴铵和顺式阿曲库铵两种结构不同的肌松药联合使用时具有协同作用，可能是以下原因：(1)神经肌肉接头存在多个药物结合位点, 包括突触前、后受体和它们的离子通道。由于不同肌松药对不同位点的亲合力不同, 从而产生协同[8]。(2)突触后膜胆碱能受体的不对称性, 决定了不同肌松药对2个α亚单位受体的亲合力不同[9]。(3)一种药物可能影响另一种药物的药代动力学。(4)一种药物与受体的一个α亚单位结合后, 减少了另一种药物结合同一受体另一α亚单位的可能性[10]。在本研究中以罗库溴铵用作引发药物时，顺式阿曲库铵的起效时间相比单纯使用2ED95顺式阿曲库铵起效时间减少46%。

此外，在外科手术中给予合适的初始插管剂量可以为手术期间提供满意的肌松效果。然而，过量使用会增加术后神经肌肉阻滞的风险，尤其是在持续时间短的手术中会导致不必要的麻醉持续时间延长[4]。此外，如果患者的肝脏、肾脏功能异常，罗库溴铵的持续输注可能进一步增加患者术后残余肌松的发生率[3, 11]。本研究结果显示，ED95罗库溴铵联合ED95顺式阿曲库铵的初始剂量可以为约1h左右的腹腔镜胆囊切除术提供良好的手术环境，减少了术中肌松药物的追加次数，一定程度上减少了术后肌松残余导致的拔管延迟和PACU时间延长等。

本研究选择了全身麻醉患者苏醒后TOFr为0.70、0.80、0.90及TOFr为0.25时1h后，这4个时间点进行了握力的测量，结果表明不同的非去极化肌松药物恢复到相同TOF比值时握力恢复情况一致，与肌松药物类型无关。

本研究麻醉诱导和维持均选用对肌松影响较小的全凭静脉麻醉(TIVA)，排除了吸入麻醉对肌松药物影响[12]。此外术中给予保温措施，排除了体温变化对的肌松持续时间的影响[13]。另外体重的不同也能一定程度上改变药物在体内的分布容积、乙酰胆碱酯酶(AChE)活性等从而对肌松效果造成影响[14]。本研究中体重指数>30kg/m2的患者被排除在外，避免了由于体重产生的差异程度对研究结果造成影响。总之，本研究最大程度上避免了潜在影响神经肌肉阻滞剂作用的相关因素，从而使研究结果具有更好的真实性和可靠性。

本研究存在一定的不足之处，肌松药物联合使用时对肌松效应影响的机制尚未完全明确，可能会进一步增加术后肌松残余的发生率，其安全性有待进一步证实。另外本研究没有观察性别对术后神经肌肉功能恢复的影响。有研究表明不同性别患者单次静脉注射顺式阿曲库铵后肌松药起效时间、肌松持续时间及恢复指数等肌松监测指标比较，差异无统计学意义[15]。甾类肌松药罗库溴铵单次静脉注射后肌松作用效果存在性别差异，表现为女性患者比男性患者更为敏感[16]。可能与主要经过肝脏、肾脏代谢途径有关，也可能与女性患者血浆总蛋白、白蛋白和肌肉/体重比男性低，体脂含量相对较高有关[17]。另外本研究样本量较少，仍需要收集大样本做进一步的随机对照研究。

综上所述，ED95罗库溴铵和ED95顺式阿曲库铵联合使用时，缩短了诱导时肌松起效时间，为手术时间约为1h的腹腔镜胆囊切除术患者提供了良好的肌松效果且术后肌力恢复良好。