肖 倩，万碧江,2△，黄 伟,3，许 莹，刘 青，李萌萌

(1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430061； 2.武汉市中医医院，湖北 武汉 430014；3.湖北省中医院，湖北 武汉 430060)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性、全身性的炎性自身免疫性疾病，其病理特征主要表现为关节滑膜炎症及骨破坏，疾病晚期可出现关节强直，甚至骨化，最终导致关节功能完全丧失[1]。RA在我国的患病率高达0.4%，且致残率高，而骨破坏正是导致RA中晚期患者劳动能力丧失及致残的主要原因，严重影响患者生活质量，危害人类健康[2]。因此，如何预防和阻断RA患者骨破坏发生已成为临床治疗RA的根本目标之一[3]。本研究为明确针刀松解术对类风湿肘关节僵硬患者骨破坏的影响，选取我院60例患者资料予以分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年9月—2018年9月在武汉市中医医院门诊及住院患者，严格纳入标准选择类风湿肘关节僵硬患者60例。将60例患者随机分为两组，各30例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

采用2010年美国风湿病学会(ACR)及欧洲抗风湿病联盟(EULAR)联合颁发的类风湿关节炎诊断标准[4]。①患者主诉肘关节疼痛以及活动受限；②最大屈曲位<130°或最大伸直位>30°；③肘关节X线或CT或MR显示关节间隙变窄、桡骨头骨赘形成、关节周围骨质侵蚀性破坏以及严重的骨质疏松。同时符合以上内容中3项者，方可诊断为类风湿肘关节僵硬。

1.3 纳入标准

①符合上述类风湿肘关节僵硬诊断标准的患者；②年龄15～65岁，性别不限；③签署知情同意书，自愿接受针刀治疗者。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者；②晚期严重骨质疏松或关节严重畸形，或合并其他免疫相关疾病者；③合并有心、脑、肾等脏器衰竭患者，妊娠或哺乳期妇女；④凝血机制异常患者；⑤服用免疫抑制药相关药物3周及以上；⑥晕针刀患者。

2 治疗方法

两组患者均采用基础治疗，A组加电针治疗，B组加针刀松解术治疗。

2.1 基础治疗

甲氨蝶呤片(Methotrexate，MTX)(2.5 mg，国药准字H31020644，上海信谊药厂有限公司)+叶酸片(5 mg，国药准字H2020597，天津亚宝药业科技有限公司)+来氟米特片(Leflunomide，LEF)(商品名爱若华，10 mg，国药准字H20000550，苏州长征-欣凯制药有限公司)+痹痛定胶囊[由黄芪、青风藤、全蝎组成，鄂药准字号：(2001)第BZ05-039号，武汉市中医医院药剂科]。MTX：1次/周，7.5～20 mg/次，隔日配合服用叶酸片10 mg/次，1次/周；LEF：20 mg/次，2次/d；痹痛定胶囊：3粒/次，3次/d。

2.2 电针治疗

2.2.1 取穴 取患侧曲池、手三里、少海、外关、后溪、曲泽、尺泽、少海、合谷及阿是穴。

2.2.2 操作 患者取坐位，用75%酒精常规消毒，采用0.30 mm×40 mm环球牌无菌针灸针(苏械注准20162270588，苏州针灸用品有限公司)垂直刺入皮下，针刺深度控制在40～50 mm，针感以得气为度。接上海产G6805-2型电针治疗仪，曲池、外关接一对，曲泽、小海接一对，连续波，频率2 Hz，强度以患者能耐受为度，留针30 min，快速出针。每日针刺1次，每周5次，1周为1个疗程，共观察3个疗程。

2.3 针刀松解术治疗

参考吴绪平[5]主编的《针刀医学》(全国高等中医药院校规划教材,第9版)中肘关节病变的针刀治疗方法，分3次松解。患者取仰卧位或坐位，在施术部位用活力碘消毒2遍，铺无菌洞巾，用1%利多卡因(5 mL/100 mg，国药准字H37022147，山东华鲁制药有限公司)局部麻醉，采用汉章Ⅰ型4号直型针刀(京械批准号20152270422，北京华夏针刀医疗器械厂)，严格按针刀进针四步规程：①第1次松解肘关节周围的粘连：以肘关节外侧、内侧、前外侧、前内侧、后外侧、后内侧、后上方压痛点及尺骨鹰嘴尖部的压痛点为治疗点，针刀经皮肤、皮下组织，达硬结处，纵疏横剥2～3刀，范围0.5 cm出针。②第2次松解肘关节侧副韧带起止点的粘连：以桡侧副韧带起、止点及尺侧副韧带起、止点为治疗点；针刀经皮肤、皮下组织，达骨面后，在骨面上铲剥2～3刀，范围0.5 cm出针。③第3次肘关节关节囊的粘连：以肘关节前方、后方关节囊为治疗点，针刀经皮肤、皮下组织，达肌间隙有落空感时，提插切割2～3刀，深度0.5 cm出针。④每次治疗结束后，局部消毒，加压包扎，配合手法松解；手法：患者坐位，一助手握上臂，术者握前臂上段，做肘关节伸屈活动数次，在屈肘关节到达最大位置时，再做一次针刀手法学的弹拨手法，术后用石膏将肘关节固定在手法扳动后的伸直最大位置48 h，然后松开石膏，做主动肘关节屈伸功能锻炼。针刀松解每周治疗1次，3次为一疗程，完成治疗后评定疗效。

3 疗效观察

3.1 疼痛评分

采用疼痛视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scale，VAS)客观评价患者治疗前后疼痛程度。具体做法是让患者根据自己疼痛感觉在一条标有刻度的10 cm长尺上标记出刻度，以此来表示自己疼痛程度，其中0表示无痛，10表示剧痛无法忍受。0～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。

3.2 关节液中RANKL、OPG水平

采用肘关节腔穿刺法，分别于治疗前后取患者肘关节液0.5 mL，在抽取后2 h内，4 500 rpm离心20 min，留取上清液0.3 mL分装于EP管中，快速冷冻，-70℃冰箱保存待检。采用酶联免疫吸附法(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测关节液中RANKL、OPG水平。

3.3 Mayo肘关节功能评分

采用Mayo肘关节功能评分标准[6]，分别于治疗前及治疗后半年随访，对患者肘关节疼痛(45分)、活动范围(20分)、稳定性(10分)、日常生活功能(25分)等方面进行综合评定，根据所测量的肘关节Mayo评分评定疗效。

3.4 统计方法

3.5 结果

3.5.1 两组VAS评分比较 两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者经治疗后关节疼痛均有所缓解，治疗后VAS评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且B组评分更低(P<0.05)，见表2。

表2 两组VAS评分

3.5.2 两组Mayo肘关节功能评分比较 两组治疗前Mayo肘关节功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组经治疗后关节功能均有所改善，治疗后Mayo肘关节功能与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且B组评分更高(P<0.05)，见表3。

表3 两组Mayo肘关节功能评分比较

3.5.3 两组骨破坏指标比较 两组治疗前各指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组经治疗后骨破坏程度均有所改善，治疗后骨破坏指标与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05)，且B组RANKL含量、RANKL/OPG比值更低，OPG含量更高(P<0.05)，见表4。

表4 两组骨破坏指标比较

4 讨论

RA是一种累及全身多关节的自身免疫性疾病，具有较高的发病率，女性多发，男女比例约为1∶3，以30～50岁为发病高峰[7]。RA全球患病率约0.5%～1%，合并肘关节病变的机率高达20%～40%，严重影响患者上肢功能[8]。本病发病机制十分复杂，暂无特效疗法。RA活动期关节疼痛的患者主要选择非甾体抗炎药、糖皮质激素等传统西药口服，但此类药物长期服用毒副作用大，不良反应多，且停药易使病情反复。生物制剂的出现虽然解决了传统药物见效慢、药物不耐受等缺点，但价格昂贵，目前尚未广泛推广应用[9]。中医药治疗主要以中草药口服、药物熏蒸、针刺和艾灸等方法，虽能改善病情、毒副作用小，但对患者关节强直及畸形疗效差。外科手术在一定程度上可以改善患者关节功能，但创伤大，术后易出血、粘连，并产生创伤性关节骨化、神经损伤等并发症，在临床应用中范围较局限[10]。针刀松解术在传统针刺疗法疏经通络、理气调血止痛作用基础上，结合了现代闭合性手术的直接切割、松解粘连作用，在麻醉下对病变软组织进行针刀整体松解，解除异常应力，减轻肘关节软骨面的压力负荷，恢复动态平衡，从而使患者关节活动能力得到极大改善[11]。针刀松解术治疗类风湿肘关节僵硬，既能迅速缓解关节疼痛，又能改善关节功能，是目前治疗类风湿关节炎合并关节破坏者的有效方法之一，但其作用机制目前尚未明确。

骨破坏是RA的一个特征性表现，并贯穿于RA病程始末，其特点是骨吸收作用的增强和骨生成作用的抑制，引起骨代谢失衡，进而导致软骨下骨的骨侵蚀和关节附近骨量减少[12]。破骨细胞是一种在巨噬细胞集落刺激因子和RANKL的刺激下由破骨前体细胞分化而来的多核巨细胞[13]，在骨的吸收和改建过程中发挥至关重要的作用，当RA引起内环境发生变化时，OC大量激活，导致关节骨质破坏。成骨细胞的功能则与之相反，两者对骨形成与骨吸收的动态平衡具有重要意义。

相关研究表明，细胞核因子κB受体活化因子配体(Receptor activator of the nuclear factor kappa Bligand，RANKL)/细胞核因子κB受体活化因子(Recep-tor activator of the nuclear factor kappa B，RANK)/骨保护素(Osteoprotegerin，OPG)系统是免疫细胞与OC之间相互作用的桥梁[14-15]，在RA骨破坏过程中起重要作用[16]。其中RANKL是破骨细胞调节器之一，有RANK和OPG两种受体，当与RANK受体结合时，刺激OC的成熟、分化和活化，增加骨质吸收，抑制OC凋亡；OPG与RANKL亲和力更强，可阻止其与RANK受体结合，进而抑制OC的分化，减少骨吸收并诱导其凋亡[17]。RANKL/OPG比例作为骨骼质量和骨骼完整性的重要决定因素，可以调节骨吸收的水平，从而维持骨代谢平衡[18]。本研究发现，类风湿肘关节僵硬患者经过针刀松解术治疗后，肘关节液中RANKL含量下降，OPG含量升高，且RANKL/OPG比值下降，提示针刀松解术可能通过干预RANKL/RANK/OPG系统，调节RANKL/OPG比值，从而维持骨代谢平衡，可能是治疗RA的新靶点。

针刀医学认为，在RA发病过程中关节软骨周围软组织的慢性损伤，引起关节内炎症，产生大量的渗出液，关节囊及周围软组织因此遭到破坏，造成严重的微循环障碍；又由于关节液不能及时排出，使关节腔内产生巨大的张力，导致力平衡失调。通过针刀整体松解肘关节周围软组织的粘连、瘢痕可调节关节内力平衡，解除对神经、血管的刺激和压迫，减轻炎性反应，改善局部微循环，调节骨代谢，减轻患者关节疼痛、肿胀等症状，从而促进关节功能恢复。本观察结果显示，经过针刀松解术治疗后，B组的VAS评分及Mayo肘关节功能评分较A组改善明显，且肘关节液中RANKL含量、OPG/RANKL比值明显下降，OPG含量明显升高，说明针刀松解术可有效缓解类风湿肘关节僵硬患者关节疼痛，改善患者关节功能，同时有一定的预防骨破坏作用，这可能是其调节骨代谢平衡的作用机制之一。