邓美洁 顾颖

(1.贵州医科大学护理学院, 贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院护理部,贵州 贵阳 550004)

医疗器械相关性压力性损伤(Medical device-related pressure injury,MDRPI)是指由于使用诊断或治疗的医疗器械所致的压力性损伤(Pressure injury,PI)，损伤部位形状与器械形状一致[1]。ICU患者由于病情危重，经常使用较多而复杂的医疗器械，加之其长期卧床，免疫力低下，在器械使用部位常发生不同程度的MDRPI。有研究[2]表明，在ICU内有近1/3的PI均是由于使用医疗器械而导致的。Black等[3]研究发现，MDRPI的发生率占医院获得性PI总体发生率的34.5%，而使用医疗器械患者发生PI的可能性是未使用医疗器械的患者的2.4倍。MDRPI的发生不仅延长了患者的住院时间，增加其医疗费用，还给护理人员带来更为繁琐的工作负担，甚至引起医疗纠纷。在MDRPI的预防管理中，ICU护士对MDRPI的认知能力和行为水平发挥着关键性的作用。然而，国内目前较缺乏一份科学、实用的问卷来全面调查ICU护士对MDRPI的认知水平和实践活动现状。因此，本研究以知信行理论为依据，采用德尔菲法研制适用于调查ICU护士MDRPI知信行现状的问卷，旨在了解ICU护士对MDRPI的认知现状和实践活动水平，为医院护理管理者制定MDRPI规范化教育培训体系提供一定的参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象

1.1.1德尔菲法函询专家 专家纳入标准：具有ICU护理或伤口造口护理领域工作10年及以上工作经验，并对MDRPI相关知识有一定了解；本科及以上学历；主管护师及以上职称；自愿参加本研究。本研究选取来自上海、广西、广东、贵州、重庆、四川6个地区的护理专家共19名，其中男2人，女17人；年龄31～54岁，平均42岁；工作年限10～<20年7人，20～<30年8人，≥30年及以上4人；学历：硕士7人，本科12人；职称：正高级2人，副高级11人，中级6人；专业方向：伤口造口护理专家7人，ICU护理专家12人。

1.1.2调查对象 预调查人数应为条目数的5～10倍[4]，本研究采用便利抽样法抽取贵州省贵阳市5家三级综合医院ICU护士共175人为调查对象。纳入标准：具有护士资格证的在职注册护士、ICU工作时间≥1年、自愿参加本研究。其中男38人，女137人；年龄20～52岁，平均(30±5.75)岁；学历：中专及大专58人，本科及以上117人，硕士2人；职称：护士49人，护师92人，主管护师及以上34人。

1.2方法

1.2.1问卷编制

1.2.1.1成立课题小组 课题小组由熟悉本课题相关知识和德尔菲法的5名成员组成，包括护理管理专家1名，临床护理专家2名，统计学专家1名、护理研究生1名。小组成员主要负责文献检索、初步拟定ICU护士MDRPI知信行问卷条目池、遴选函询专家并编制专家函询表、对2轮专家函询表及预调查问卷进行发放和回收、对资料进行整理、汇总及统计分析。

1.2.1.2拟定条目池 本研究通过参考美国国家压疮咨询委员会(National pressure ulcer advisory panel,NPUAP)2016年最新发布的压力性损伤指南[1]和查阅国内外有关MDRPI的文献[2-3，5-8]，初步构建问卷条目池。经课题组集体讨论后，对各条目内容、结构及措辞进行增减和修订，初步形成问卷共46个条目，其中知识维度12个、态度维度16个、行为维度18个。

1.2.1.3形成专家函询表 函询表包含4个部分：(1)函询表介绍：本次研究的背景、目的、函询表填写说明等；(2)专家基本信息，包括姓名、性别、年龄、职称、职务、学历等；(3)专家权威程度(Cr)：包括对研究内容的熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)。其中熟悉程度按照很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉分别赋值为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；判断依据按照大、中、小的程度分别赋值为实践经验(0.4、0.3、0.2)、理论知识(0.3、0.2、0.1)、参考国内外文献(0.2、0.1、0.1)、主观感觉(0.1、0.1、0.1)；(4)专家测评：请专家根据每个条目的重要程度采用Likert5级评分法按照不重要、不太重要、一般重要、比较重要、很重要做出评价，分别记1～5分，各条目后均设有意见修改栏。

1.2.1.4德尔菲法专家函询 将编制好的专家函询表统一采用电子邮件发放给每位专家，要求每位专家按1～5分分别评价各条目的重要程度，并提出修改意见后于2周内返回。同时根据判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)的赋值要求专家对熟悉程度评估表和判断依据评估表进行自评。所有函询表回收后，根据重要性评分均值≥3.5分、变异系数(CV)≤0.25[9]为条目保留原则筛选条目，并参考专家意见增减和修订条目，形成第2轮函询表再次发放给专家。

1.2.2专家函询结果评价 专家的积极系数采用函询表的有效回收率表示；专家权威系数(Cr)由熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)2个方面评价，即Cr=(Ca+Cs)/2，一般认为Cr≥0.7为可接受[10]；专家意见的协调程度由肯德尔协调系数(Kendall’s W)进行判断。

1.2.3专家函询结果 根据条目筛选标准[9]，第1轮函询的46个条目中，有6个条目被删除：“K8：血氧饱和度指夹、约束带等导致患者皮肤破溃属于MDRPI”；“A5：当我所管床的病人发生MDRPI的时候，我会觉得有压力”；“A6：我认为使用医疗器械不会增加病人MDRPI的发生率”；“A7：所有使用的医疗器械均是为了确保患者的生命安全和治疗需要”；“A13：我认为ICU患者发生MDRPI与护理工作不到位有一定关系”；“A15：我认为MDRPI程度根据经验判断即可”。针对专家所提意见对问卷5个条目进行调整修订：专家建议将条目“K3：MDRPI最常见的好发人群”中C选项“危重患者”改为“重症监护室患者”；专家认为条目“A12：我认为有MDRPI的患者会增加护士的工作量”措辞不准确，建议改为“我认为“护理到有MDRPI发生的患者时会增加护士的工作量”；专家认为条目“A13：我认为ICU患者发生MDRPI与护理工作不到位有一定关系”表述不恰当，建议改为“我认为ICU患者发生MDRPI与管床护士的重视程度不到位有一定关系”；专家认为条目“P3：当我觉得病人不需要某种医疗器械时，我会建议医生取消使用此器械”表述有歧义，建议改为“在治疗允许的情况下，当我觉得病人不需要继续使用某种医疗器械时，我会建议医生撤除该器械”；专家认为条目“P4：我会经常关注与医疗器械接触处局部皮肤的情况”表述不具体，建议改为“我会每天至少评估2次患者与医疗器械接触处局部皮肤的情况，查看器械下方及周围组织有无MDRPI的迹象”。根据专家意见，有5个条目被删除：专家认为条目“K9：高举平台法固定管道器械可减少管道与患者皮肤的接触面”与调查ICU护士MDRPI知识层面关联不大，建议删除；条目“P6：我至少每2 h会解除一次患者皮肤与器械的接触”对于有创通气的患者来说不易做到，询问该条目意义不大，建议删除；专家认为条目“P8：我会每4 h为患者更换一次血氧饱和度指夹”和条目“P9：我会每1～2 h松解患者血压计袖带，放松5～10 min”对于ICU基础护理意义重大，在临床实践中应严格执行，询问该条目意义不大，建议删除；条目“P9：我会每15～30 mim检查1次血压计袖带下皮肤情况”检查频率过高，不适宜用于ICU临床实际情况，建议删除；条目“P16：我不会在患者发生过MDRPI的部位再次放置医疗器械”提法不妥，采纳专家意见予以删除。最终共删除条目11条，修订5条，保留其余35个条目。

1.2.4问卷调查 问卷分为2个部分，第1部分为研究对象一般资料调查表，包括年龄、性别、单位、科室、学历、职称、职务、是否为医院编制、是否为ICU专科护士、ICU护理工作年限等。第2部分为ICU护士对MDRPI知信行问卷，共35个条目，其中知识维度10个，态度维度11个，行为维度14个。知识维度包括10个单选题，答对计1分，答错或漏答不计分；态度维度根据Likert 5级评分法，根据“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5分；行为维度根据Likert 5级评分法，根据“从不”到“总是”分别计1～5分，调查对象根据自身实际符合情况进行判断后填写。共发放180份问卷，有效回收175份。选取30名护士记名填写，并于2周后对其进行再次调查。

1.3统计学方法 将回收资料双人核对后，采用SPSS 23.0软件进行数据录入及统计学分析。采用临界比值法、同质性检验对各条目进行筛选，问卷的信度采用Cronbach's α信度和重测信度评价，采用探索性因子分析评价问卷的结构效度，采用内容效度指数CVI评价问卷的内容效度。

2 结果

2.1德尔菲法专家函询结果 2轮函询表的回收率分别为95%、100%，说明专家对研究具有较高的积极性。2轮函询Cr分别为0.88和0.9，大于推荐值0.7[10]，表明专家具有较高的权威性。2轮函询专家协调系数分别为0.347、0.424(P均<0.001)，专家意见趋于统一，结束函询。

2.2项目分析结果 将所有问卷的总分由高到低排序，分别将总分前27%和后27%的ICU护士作为为高分组和低分组，对各条目进行独立样本t检验，计算各条目的CR值，并考察两组差异的显著性。结果显示，条目K10，A9的CR值<3.0，差异无统计学意义(P>0.05)，予以删除；根据同质性检验，条目K1，K9，A1，A2，A11，P7，P14考虑删除。根据因子分析结果，条目删除标准为：(1)因子负荷<0.40。(2)多重负荷情况严重。(3)与理论假说不相符。每删除1个条目后均再次行因子分析，经3次因子分析后，条目A3、P6、P5予以删除。最终通过以上方法及课题组结合专业背景知识讨论后删除条目K1、K9、K10、A1、A2、A3、A9、A11、P5、P6、P7、P14。

2.3信效度检验

2.3.1信度 见表1。

表1 问卷及各维度的信度系数

2.3.2效度

2.3.2.1内容效度 经专家函询评价，问卷各条目的内容效度指数(I-CVI)为0.857～1.00，总问卷的内容效度指数(S-CVI)为0.975。

2.3.2.2结构效度 本研究问卷的KMO值为0.850，高于0.6，适宜进行因子分析[4]。采用主成分分析法共提取5个公因子，累计方差贡献率为68.112%，高于40%[4]，各因子特征值和贡献率见表2，问卷各条目载荷值见表3。ICU护士MDRPI知信行现状调查问卷共包含知识、态度、行为3个维度，共23个条目,基本符合问卷初始维度，说明问卷的结构效度良好。

表2 各公因子的特征值和累计贡献率(n=175)

表3 ICU护士对MDRPI知信行问卷因子分析结果(n=175)

3 讨论

3.1研制ICU护士对MDRPI知信行问卷的意义 ICU患者由于病情较严重且复杂，使用鼻导管、鼻饲管、氧气面罩、气管插管、气管套管、尿管、电极片、约束带等医疗器械的频率明显高于其他科室，因此也大大增加了患者发生MDRPI的风险。在临床护理工作中，ICU护士承担着患者的病情观察和日常护理，是MDRPI预防和护理的主要力量，护士对MDRPI的专业知识、护理态度及护理行为直接关系到患者MDRPI的发生率和疾病转归。有研究指出，护理人员对MDRPI的关注程度不够[3]，缺乏预见风险的意识[11]。因此，有必要提高ICU护士对MDRPI 相关知识的掌握程度，转变其护理态度，进而改变并规范其护理行为。目前，有关MDRPI的研究在国外受到普遍重视，国内研究也在逐渐增多[7-8,12-13]，但目前较缺乏ICU护士对MDRPI知信行现状的调查研究。因此，有必要研制ICU护士MDRPI知信行问卷来从知识、态度、行为3个维度全面反映ICU护士对MDRPI的认知现状、护理态度及护理行为水平，为医院及护理管理者制定全面、系统、有针对性的MDRPI规范化教育培训体系提供理论依据，从而提高ICU护士对MDRPI的认知程度和预见意识，规范ICU护士的护理行为。

3.2问卷信度 本研究采用Cronbach's α系数和重测信度评价问卷的信度。(1)Cronbach′s α系数用于评价问卷的内部一致性，一般认为，总问卷的Cronbach′s α系数>0.8，各子问卷的Cronbach′s α系数>0.6，可认为问卷的内部一致性较好[4]。本研究总问卷及各维度的Cronbach′s α系数均>0.8,说明问卷具有良好的内部一致性。(2)重测信度是指相同量表前后2次测量同一批被调查者量表得分的简单相关系数r，一般认为，重测信度>0.7以上，认为该问卷具有较好的稳定性[14]。本研究采用方便抽样的方法，随机选取30名符合纳入标准的ICU护士进行调查，于2周之后对其再次进行调查，并采用相关系数法计算问卷的重测信度，总问卷和各维度的重测信度系数均>0.7，表明该问卷具有良好的稳定性。

3.3问卷效度 本研究问卷的效度采用内容效度和结构效度评价。(1)内容效度是指量表内容或题目的适切性与代表性，即问卷内容能否反映所要测量的特质，能否达到测量目的，通常以内容效度指数(Content validity index,CVI)表示[4]，包括各条目水平内容效度指数(I-CVI)和总问卷的内容效度指数(S-CVI)。指数越高，条目的代表性越好。一般认为I-CVI> 0.78 ，S-CVI> 0.90 ，说明问卷的具有较好的内容效度[15]。经19名函询专家评定，问卷的I-CVI为0.757～1.00，S-CVI为0.975，说明该问卷内容效度良好。(2)结构效度是较严谨的效度检验方法[9]，指量表能测量理论的概念或特质的程度，评价结构效度最常用且最有效的方法是因子分析[16]。本研究采用探索性因子分析法，首先通过KMO检验和 Bartlett 球形检验，判断是否适合进行因子分析。一般认为，问卷KMO值>0.7，Bartlett球性检验对应值P<0.05时可进行因子分析[17]。采用主成分分析法进行因子分析，并采用最大方差法进行因子旋转。公因子累计方差贡献率≥40%，且每个条目在其中一个公因子上载荷值较高，在其余公因子上载荷值较低，认为其结构效度较好[18]。本研究问卷KMO值为0.850，P<0.01，适合进行因子分析。探索性因子分析共提取5个公因子，累计方差贡献率为68.112%，高于推荐值40%，基本符合问卷的理论框架,表明该问卷具有较好的结构效度。

4 小结

本问卷以知信行模式为理论基础，通过文献回顾、德尔菲法专家函询、小样本预调查及信效度检验后编制ICU护士MDRPI知信行问卷，该问卷具有较好的信效度，可用于调查ICU护士对MDRPI的认知能力和实践活动现状。但由于本研究样本量较小，且均来贵阳市，可能存在偏移。下一步将扩大样本量，进行多中心调查，以进一步对问卷进行修订完善。