蔡婷婷 黄青梅 吴傅蕾 黄跃师 杨瑒,2 朱瑞 袁长蓉

(1.复旦大学护理学院,上海 200032；2.复旦大学附属肿瘤医院,上海 200032)

随着早期乳腺癌大规模筛查的普及和治疗手段的不断完善，乳腺癌患者获得了较高的生存率。但疾病本身及各种治疗给乳腺癌患者所带来的身心症状常造成患者生活方式的改变，影响生活质量，也使其原有的社会功能水平发生变化[1-2]。社会功能是指个体在生活及工作中参与社会角色及活动的能力及满意度[3]，是社会健康的重要评估内容之一[4]。当前国内已有的乳腺癌患者社会功能相关研究未对患者参与社会角色和活动的能力及满意度情况加以区别，而两者并不始终保持一致水平。因此，如何准确地识别乳腺癌患者社会功能的不同表现形式，以便根据不同的社会功能失能特点提供针对性的精准照护具有重要意义。潜在类别分析(Latent class analysis, LCA)是一种以个体为中心的研究方法，不仅可呈现所测量指标每个项目负荷因子的贡献，同时可将表面具有相似特征的同质个体区分为具有显著特征的不同类别[5]。近年来，该方法已被广泛用于问卷调查及临床诊断等研究中，显示出较大优势[6-8]。另一方面，患者报告结局测量信息系统(Patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS)是当前国际公认收集患者自我报告健康相关指标最精确可靠的信息化测量系统[9-10]。因此，本研究采用PROMIS中的社会功能简表为主要测量工具，采用潜在类别分析方法识别化疗期乳腺癌患者的不同社会功能类别，并分析不同类别患者在人口学变量、社会关系及抑郁方面的差异，为识别患者的社会功能类型及进行精准照护提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法，于2018年1月-2020年2月选取上海、浙江及山东的部分三甲医院中接受化疗治疗的636例乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄>18岁，诊断为乳腺癌并知晓诊断。(2)目前接受化疗治疗。(3)可进行口头或书面表达。排除标准：合并有其他肿瘤或患有精神疾病的乳腺癌患者。此外，研究者对于回收后的问卷进行检查，对于漏填及错填的问卷进行剔除。

1.2调查工具

1.2.1一般资料调查表 包括年龄、宗教信仰、婚姻状况、子女状况、文化程度、月经状况、居住地、生活方式、就业情况、家庭月收入及医疗保险等相关人口学特征。

1.2.2患者报告结局社会功能简表 PROMIS框架下的社会健康领域包括社会功能和社会关系两部分。PROMIS对特定指标的估计不依赖于测验条目的数量及总分，而侧重于每个条目的可靠性[11]，其条目精简，显著了降低患者的测量负担，并将各领域得分标准化使得不同疾病人群的研究结果具有可比性[11]。本研究采用袁长蓉教授研究团队引进的患者报告结局社会功能简表作为社会功能的测量工具，该量表在乳腺癌患者群体中进行了一定样本量的测量学检验，结果显示其具有良好的信效度，在更大样本及不同患者群体中的检验研究正在陆续进行中[12]。具体包括参与社会角色和活动的能力简表(PROMIS-ability to participate in social roles and activities short form)及社会角色和活动的满意度简表(PROMIS-satisfaction with social roles and activities short form)。两个简表均包含4条目、6条目及8条目的形式[13-14]。本研究采用了4条目的社会功能简表。两个简表均采用Likert 5级评分，要求受试者对过去7 d的社会功能情况进行评价，选项为从来没有、几乎没有、有时、经常、总是。每个简表的总分为4～20分，分数越高，代表社会功能越好[3]。在本研究中，社会角色和活动的能力简表和社会角色和活动的满意度简表的Cronbach′s α系数分别为0.905及0.959。

1.2.3患者报告结局社会关系简表 患者报告结局社会关系简表包含工具支持(PROMIS-instrumental support short form)、情感支持(PROMIS-emotional support short form)、信息支持(PROMIS-informational support short form)、陪伴(PROMIS-companionship short form)及社会隔离(PROMIS-social isolation short form)等简表[15]。本研究根据研究需求选取了4条目的情感支持、信息支持和工具支持简表，并测评基于社会功能分类后各组别社会关系之间的差异。每个条目均基于Likert 5级评分方式，要求受试者对过去7 d的社会关系情况进行回忆，选项包括：1=从来没有、2=几乎没有、3=有时、4=经常、5=总是。简表的总分均为4～20分，得分越高，反映测评者所感知的社会关系越好[16]。本研究团队成员对PROMIS社会关系简表进行汉化及检验，证实其具有良好的信效度[12]。本研究中情感支持、信息支持和工具支持简表的Cronbach′s α分别为0.917、0.927及0.941。

1.2.4患者报告结局抑郁简表 本研究采用8条目的患者报告结局抑郁简表(PROMIS-depression short form)以评价患者的抑郁状况。该简表同样为Likert 5级评分，受试者基于过去7 d的抑郁情况进行评分。评分选项包括：从来没有、几乎没有、有时、经常、总是。该简表总分为8～40分，分数越高表明其抑郁症状越严重[17]。本研究团队成员已对该简表进行汉化及信效度检验，证实其具有良好的信效度[12]。本研究中该简表的Cronbach′s α为0.918。

1.3调查方法 问卷调查由经过本研究团队培训的研究者进行实施。调查前，研究者向调查对象说明研究的目的、意义、调查内容及填写要求，获得其知情同意后发放问卷。调查过程中研究者采用统一指导语进行说明，填写完成后检查问卷填写情况并当场收回。本研究共发放问卷636份，回收有效问卷620份，有效回收率为97.48%。

2 结果

2.1一般资料 本研究共纳入620例化疗期乳腺癌患者，年龄23～76岁，平均年龄(48.14±9.78)岁。患者一般资料，见表1。

表1 患者一般资料

续表1 患者一般资料

2.2化疗期乳腺癌患者自我报告的社会功能潜在类别 本研究依次对1～6个潜在类别模型进行分析，潜在类别指标汇总，见表2。似然比Log(L)及信息评价指标AIC、BIC、aBIC随模型类别数目的增多而递减，保留3个类别时 Entropy 值理想、LMR 及BLRT值达到显著水平(P<0.001)，而保留4～6个类别时LMR未达到显著水平，因此本研究选用拟合最佳的3个潜在类别模型。分别设为C1、C2和C3组，每个类别的化疗期乳腺癌患者归属于特定潜在类别的平均概率为97.9%～98.5%，证实了3个潜在类别模型结果的可信度。见表3。3个潜在类别在不同社会功能条目上的条件概率分布，见图1。其中，C1组患者参与社会角色和活动的能力较低，对社会角色和活动的满意度呈高水平，因此将其命名为“低能力-高满意度”,共234例(37.80%)，该组患者参与社会角色和活动的能力有待提高；C2组患者参与社会角色和活动的能力高，而对社会角色和活动的满意度较低，因此将该类别命名为“高能力-低满意度”，提示该组患者社会角色和活动的满意度有待调试。C2组比例最低，为83例(13.30%)；C3社会角色和活动的能力及满意度呈现显著低水平，因此被命名为“低能力-低满意度”。C3组患者例数最多，为303例(48.90%)，表明与其他两组相比较，本研究所调查的大多数化疗期乳腺癌患者参与社会角色和活动的能力及满意度较低，有待护理人员加以识别，了解其原因并进行相应处理。

表2 化疗期乳腺癌患者社会功能的潜在类别指标

表3 化疗期乳腺癌患者3个潜在类别的平均归属率(n=620)

图1 化疗期乳腺癌患者3个潜在类别条件概率分布

2.3化疗期乳腺癌患者社会功能潜在类别在人口学变量上的分布差异 在潜在类别分析的基础上，采用χ2检验进一步分析化疗期乳腺癌患者各社会功能潜在类别在人口学变量上的分布差异。3组患者在婚姻状况、子女状况、文化程度、工作状态、家庭月收入及医疗保险类型的分布上差异有统计学意义(P<0.05)，而在年龄、宗教信仰、月经状况、居住地等特征上的分布差异上无统计学意义(P>0.05)。具有大学及以上学历、在职、家庭月收入>9 000元及职工医保的特征的化疗期乳腺癌患者更易归于C1组，即参与社会角色和活动的能力较低，对社会角色和活动的满意度较高；无子女的化疗期乳腺癌患者在C2组中所占的比例高于其他两组，即参与社会角色和活动的能力较高，而对社会角色和活动的满意度与其他两组相比较低；具有已婚、离异、丧偶、育有子女、高中以下学历、因病休假、无业、退休、家庭月收入≤9 000元、新型农村合作医疗及自费特征的化疗期乳腺癌患者更易归于C3组，即参与社会角色和活动的能力及满意度较其他两组均呈低水平，见表4。

2.4不同社会功能潜在类别的化疗期乳腺癌患者在自我报告的社会关系及抑郁得分中的差异 在潜在类别分析的基础上，进一步采用方差分析探索不同类别化疗期乳腺癌患者在社会关系及抑郁得分中的差异。PROMIS将原始分数转换为标准化T分数，从而与一般人群的T分数(T-scores)进行比较。本研究所采用的PROMIS量表T分数的平均数均为50，标准差为10，即T分数40～60分为基线水平，30～40分为低于测量指标的一般人群基线水平，<30分为显著低于基线水平；另一方面，T分数为60～70分代表高于测量指标的一般人群基线水平，>70分为显著高于基线水平[7]。结果显示，3组患者在工具支持简表、情感支持简表、信息支持简表中的T分数均处于基线水平，且3个类别中社会功能得分最低的C3组患者社会关系3个维度的得分均低于其余2组，而抑郁得分则最高(P<0.05)，该结果提示，较低社会功能的化疗期乳腺癌患者更倾向于有较低的社会关系及较高的抑郁水平。见表5。

表4 化疗期乳腺癌患者社会功能的潜在类别在人口学变量上的分布差异(n=620) n(%)

表5 不同社会功能潜在类别的化疗期乳腺癌患者在自我报告的社会关系及抑郁得分中的差异 分

3 讨论

3.1化疗期乳腺癌患者社会功能的潜在类别分析 潜在类别分析的结果显示，化疗期乳腺癌患者的社会功能可分为3个类别。其中，C1组患者表现为参与社会角色和活动的能力较低，对社会角色和活动的满意度较高，因此该类患者的照护重点应为提高其参与社会角色和活动能力；C2组患者参与社会角色和活动的能力较高，而对社会角色和活动的满意度较其他两组呈低水平，因此该类患者应着重分析其社会角色和活动满意度低的原因； C3组患者参与社会角色和活动的能力及满意度较其他两组呈低水平，占全体研究对象的最大比例。较低的社会功能与患者的不良预后存在一定的相关性[21]，因此该组化疗期乳腺癌患者是护理人员应重点关注的照护对象之一，需要对该组患者的特征进行识别，并注重提高其参与社会角色和活动能力和满意度。

3.2不同人口学变量对化疗期乳腺癌患者社会功能潜在类别的影响 基于潜在类别分析可运用客观的统计指标以衡量分类的准确性和有效性，且尽可能地使分离出的各个类别之间具有最大差异，而类别内部的差异最小。采用潜在类别分析有利于加强对化疗期乳腺癌患者社会功能所属类别的预估，以根据患者的一般资料特点识别其更可能归属的社会功能类别，了解其参与社会角色和活动能力和满意度的情况，以提供精准的照护。在本研究中，婚姻状况、子女状况、文化程度、工作状态、家庭月收入及医疗保险类型是影响化疗期乳腺癌患者社会功能的因素。其中，具有大学及以上学历、在职、家庭月收入>9 000元及职工医保的特征的化疗期乳腺癌患者在C1组中所占比例高于其他两组，即参与社会角色和活动的能力低，对社会角色和活动的满意度呈高水平。C1组患者更倾向于是在职、高学历、高收入及具有较好医疗保障的患者，其经济条件及可获取的医疗资源较好，但疾病及治疗使其原有的家庭、工作发生较大改变，患者较难做出及时调整，导致其社会角色和活动能力较低。而该组患者所承担的社会角色常使其可获得较好的医疗及社会资源，且较多患者仍处于继续工作状态，因此其对社会角色和活动的满意度较高。Vayr 等[21]以185例乳腺癌患者的工作状态进行了测评，结果显示，在乳腺癌诊断1年后，78例患者仍处于在职工作状态，包括13例在岗及65例病休一段时间后重返工作岗位的患者；64例患者在全部化疗结束后重返工作岗位，其余的患者均发生一些工作调动或者调整。该研究指出，在职状态有利于分散乳腺癌患者对疾病及治疗的注意力，使其更快地适应疾病及治疗所带来的各方面变化，有利于改善乳腺癌患者的预后，该结论与Olsson[22]及Mehnert等[23]的研究结果相一致，因此，应鼓励具有C1组特征的化疗期乳腺癌患者适当从事力所能及的工作，并注重提高患者参与社会角色和活动的能力。无子女的化疗期乳腺癌患者在C2组中所占比例高于其他2组，即参与社会角色和活动的能力较高，而对社会角色和活动的满意度较低。与其他两组患者相比，无子女的化疗期乳腺癌患者可较少考虑疾病对于子女的影响，表现出相对较高的社会角色能力，但其满意度较低。因此，护理人员应关注无子女的化疗期乳腺癌患者的社会角色和活动满意度情况，对满意度较低的患者应了解其原因并进行针对性的调试。C3类别的患者更倾向于是非在职、承担一定家庭角色、育有子女、低收入、低文化水平、医疗保障有待提高的患者，且其参与社会角色和活动的能力及满意度得分均最低，更易出现社会功能失能状态。Coughlin等[24]的研究结果也显示，低收入、低学历的乳腺癌患者可获得的社会资源及医疗资源相对不足。该类患者在患病后需要综合考虑疾病及治疗对家庭、子女、经济等多方面的影响，具有较大的心理负担，而这些因素可能影响患者参与以往社会角色和活动的兴趣及频率，且其所能获取社会资源的渠道相对有限，因此社会角色和活动的能力及满意度均较低。因此，对具有C3组特征的化疗期乳腺癌患者，护理人员应了解导致其参与社会角色和活动的能力及满意度低的具体原因及阻碍因素，进行对应处理，如帮助其获得多渠道的支持，鼓励患者积极参与社会角色和活动以促进疾病的康复，指导其获得优质医疗资源的途径，对患者及其家人进行心理疏导等。

3.3不同社会功能潜在类别的化疗期乳腺癌患者社会关系与抑郁得分比较 方差分析结果显示，不同社会功能潜在类别的化疗期乳腺癌患者的社会关系与抑郁情况均处于基线水平，但3组得分之间差异有统计学意义(P<0.05)。其中，社会功能得分最低的C3组的社会关系得分最低，而抑郁得分则最高(P<0.05)，显示较低社会功能的化疗期乳腺癌患者更倾向于有较低的社会关系及较高的抑郁水平。化疗期的乳腺癌患者需要接受频繁的治疗及随访，且有较多的不适症状，如免疫水平降低，体像受损，因此患者将减少与外界的交往，其社会功能及社会关系受到不同程度的降低，易产生抑郁情绪[25]。此外，社会功能较低的乳腺癌患者可能进一步地减少其社会活动，更倾向于有较低的社会关系及更多的抑郁情绪[25]。因此，对于社会功能失能状态的患者应重视评估其社会关系及抑郁状况，进行对应处理。

综上所述，本研究通过潜在类别分析将化疗期乳腺癌患者的社会功能分为“低能力-高满意度”“高能力-低满意度”及“低能力-低满意度”3个潜在类别。不同潜在类别的化疗期乳腺癌患者在婚姻状况、子女状况、文化程度、工作状态、家庭月收入及医疗保险类型的分布上存在差异。此外，不同社会功能潜在类别的化疗期乳腺癌患者在社会关系与抑郁方面存在差别。因此，护理人员在对化疗期乳腺癌患者进行照护时应准确识别患者所归属的社会功能类别，根据其所属类别的社会功能特点提供针对性的精准照护，如指导患者获取社会资源及医疗资源，鼓励患者继续从事工作、积极参与社会活动等。此外，对于社会功能较低的化疗期乳腺癌患者，护理人员应同时关注其社会关系及抑郁情况。