魏小妹

(湖南省长沙市第一医院血透室,湖南 长沙 410011)

血液透析是慢性肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法，建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析能顺利进行的先决条件。NKF-KDOQI 研究指南[1]认为自体动静脉内瘘是透析患者的“第一选择”。但动静脉内瘘护理不当，患者血管会出现疼痛、血流量不足、血肿、血管壁增厚、血管狭窄、假性动脉瘤等并发症[2-3]。血液透析过程中选择合适的穿刺针固定方法，可降低动静脉内瘘血管损伤，减少并发症的发生。2017年12月-2019年9月对我院血液净化中心60例维持性血液透析动静脉内瘘患者，分别给予“桥式”固定法和“蝶式”固定法，比较两者临床效果和并发症发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年12月—2019年9月在我院行血液透析治疗的桡动脉、头静脉吻合的自体动静脉内瘘患者60例，纳入标准：(1)桡动脉、头静脉吻合的自体动静脉内瘘患者。(2)肱动脉血流量>500 mL/min，使用寿命3～40个月。(3)无内瘘并发症，透析剂量为2～3次/周，每次透析时间4 h。(4)当前内瘘穿刺方法都采用绳梯式穿刺方法。排除标准：(1)移植血管内瘘患者。(2)中心静脉置管患者。按随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组各30例，两组中男44例，女16例，年龄20～65岁，平均年龄(43.8±2.7)岁。研究过程中对照组2例、观察组1例丢失数据，故最终对照组入组28例(透析3 861例次)，观察组入组29例(透析3 894例次)。两组患者在性别、年龄、原发病及内瘘使用时间方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

1.2方法

1.2.1对照组 患者在动静脉内瘘穿刺后采用“蝶式”固定法。具体步骤：第1条胶布横向固定针翼，第2条胶布从穿刺针下方绕穿刺针向上蝴蝶结式交叉固定针翼，第3条胶布横向固定覆盖针眼的纱布，第4～6条胶布同法固定另外一条穿刺针，第7条胶布同时横固定于2条穿刺针于皮肤上，第8～9条胶布分别横向固定动静脉穿刺针的中端于皮肤上，动静脉管路留出足够的活动长度，使管路朝向手部的方向，用止血钳固定于床单上。所用胶布均为普通宽度的3M医用胶布。

1.2.2观察组 患者在动静脉内瘘穿刺后采用“桥式”固定法[4]。具体步骤：第1条胶布为加宽的3M医用胶布，覆盖住整个针翼并横向固定于针翼上，使之与皮肤紧密粘贴，第2条胶布横向固定覆盖针眼的纱布，第3条胶布于第1条胶的下方“桥式”固定穿刺针管于皮肤上，所谓“桥式”固定就是胶布沿着穿刺针管周径绕1周，在穿刺针管下面对接黏合，然后分别向左右延伸固定于皮肤上，第4条胶布以同样方法“桥式”固定在与第3条胶布间隔2～3 cm的皮肤上，第3～4条胶布均为普通宽度的3M医用胶布，第5～8条胶布以同样方法固定于另一条穿刺针上。

1.3观察指标

1.3.1血管情况 分别在采取“蝶式”和“桥式”固定穿刺针后的第3月、第6月、第9月、第12月通过彩色多普勒超声检查动静脉内瘘情况。测量方法：患者取仰卧位，上肢略外展，充分暴露内漏侧前臂。测量位置分别选取肘部肱动脉分叉、桡动脉近心端(距分叉1 cm处)，头静脉流出道平直段，注意用力适当，避免加压[5-7]。测量指标分别为穿刺处动脉、静脉处血管腔径、阻力指数(RI)、肱动脉血流量[8]。

1.3.2透析过程指标 在使用内瘘透析过程中观察透析机泵流速<200 mL/min、静脉压>180 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)发生次数，排除因穿刺失败和针头位置不佳，透析中低血压、局部血肿压迫及血容量丢失等原因所致的流量不足和因穿刺失败、针孔部位阻塞及机器等因素引起的静脉压升高[9]。

2 结果

2.1两组患者3个月、6个月、9个月及12个月血管情况指标比较 两组患者9个月对照组肱动脉血流量指标情况明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者12个月对照组穿刺处动脉、静脉处血管腔径、肱动脉血流量指标情况明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者3个月、6个月、9个月及12个月血管情况指标比较

2.2两组患者透析过程中观察指标比较 见表3。

表3 两组患者透析过程中观察指标比较 次

3 讨论

3.1桥式固定法可改善血管情况指标 蝶式”固定法中第1条、第2条胶布均为普通3M医用胶布，第1条胶布不能完全覆盖住针翼，第2条胶布从穿刺针下方绕穿刺针向上蝴蝶结式交叉固定，针翼部易翘起，针尖紧贴血管壁，多次长时间对血管壁的刺激，导致血管内膜增生，血管壁不光滑，引起局部血小板和纤维蛋白存积，附壁血栓形成；同时，因第2条胶布固定时有可能导致穿刺针在血管内前后移动，针尖切割血管壁的面积增大，机械性损伤血管，刺激血管形成的疤痕就大，长期刺激可引起血管壁显著增厚，导致血管狭窄[10]；血管壁受损十分容易引发血小板聚集，形成血栓。此外，血管壁受损之后扩张促使血管瘤膨出，血管瘤内出现血栓，均可导致降低动静脉血流、动静脉狭窄[11]。而研究[12]证实，“桥式”固定法中第1条胶布为加宽的3M医用胶布，第2条横向固定覆盖针眼的纱布，第3条胶布于第一条的下方“桥式”固定，穿刺针下方不需要蝴蝶结式交叉固定，增加了针翼的固定面积，可防止针翼翘起和前后移动，减少对血管壁的刺激，保护血管，从而改善血管情况指标。

3.2桥式固定法可降低透析过程中流量不足和静脉压升高的次数”有研究[14]表示，内瘘功能不良可出现透析过程中血泵流速持续<200 mL/min,静脉压>180 mmHg。肱动脉的血流量能准确地反映瘘口的血流情况，是评估自体动静脉功能的主要指标，肱动脉的血流量减少，治疗时没有足够的血液进入透析管路，导致静脉压增大，血泵流速减少，影响透析毒素清除效率。采用桥式固定法改善血管情况指标，可降低透析过程中流量不足和静脉压升高的次数，可改善透析清除效率。

综上所述，血液透析过程中选择“桥式”固定法固定动静脉穿刺针，不但可以降低血液透析过程中发生的渗血、滑针、血肿的发生率，同时还可以更好保护动静脉内瘘血管、降低其并发症及护理不良事件的发生率，从而延长内瘘使用寿命，可降低透析过程中流量不足和静脉压升高的次数，提高医疗护理质量，更好地保护维持性血液透析患者的血管通路，保障其治疗效果。