谢芬 米元元 胡丽园

(华中科技大学同济医学院附属协和医院1.血管外科；2.重症医学科， 湖北 武汉 430022)

外周动脉疾病(Peripheral arterial diease，PAD)影响全球2亿多人，是血管疾病的常见病[1]，它是一种累及全身外周血管的动脉粥样硬化性疾病,其中以下肢外周动脉疾病(Peripheral arterial diease of the lower extremities,LE-PAD)最为常见。部分患者存在严重肢体缺血，其特征为休息时顽固性足痛和/或组织坏死。2001年丹麦的外科医生H.Kehlet教授提出了加速康复外科 (Enhanced recovery after surgery, ERAS) 的围术期管理新理念[2]。随着 ERAS理念逐渐得到认识和推广,认为术前有效的准备可以大为改善患者的预后，尤其是基于ERAS优化理念而提出的“三联预康复”策略，通过术前制定优化方案并实施，可提高患者机能，促进患者术后疾病康复[3]。三联预康复策略指在手术等待期指导患者进行中高强度的有氧运动及力量锻炼，并提供个性化的营养支持治疗和心理支持等方案[4]。该理念早期始于心脏手术和关节置换术，近年来逐渐拓展至肿瘤科、泌尿外科、妇产科等相关领域，我国虽发布了多个专业领域关于加速康复外科的专家共识，但治疗方式和管理体系并未完善[5]，康复项目内容缺乏标准化、规范化，导致研究结果也存在差异。目前，我国鲜有关于血管外科领域的三联预康复研究，鉴于此，本研究对下肢外周动脉疾病围术期患者应用三联预康复策略，分析其对改善患者运动功能能力、心理状态及术后康复等效果的影响，并探讨其应用价值，为临床提供借鉴。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年6月-2019年6月本院血管外科收治的90例需择期在全麻下行下肢动脉探查手术的患者作为研究对象。纳入标准：(1)结合2017年欧洲心脏病学会2017版《ESC外周动脉疾病诊疗指南》[6]和我国《下肢动脉疾病相关防治规范》[7-8]符合下肢外周动脉疾病诊断标准。(2)首次接受该手术治疗。(3)术前评估踝肱指数(ABI)为中、重度PAD患者。(4)无明显心、脑、肺等器官功能障碍。(5)具备良好的沟通及表达能力。(6)患者及家属同意签署知情同意书。排除标准：(1)经治疗不稳定的急性冠状动脉综合征。(2)未控制的严重心律失常、高血压及糖尿病。(3)既往脑卒中后遗症，患有骨关节、肌肉、神经系统等疾病影响活动。(4)全身严重器质性疾病。(5)有深静脉血栓病史。(6)近期做过下肢动脉重建手术。本研究经医院伦理委员会审核批准。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法 对照组入院后完成病史询问、实验室、体格检查等，做好术前一般情况评估，并给予常规护理措施，包括术前鼓励患者每日步行，指导Buerger运动[9]。针对术后卧床患者，鼓励其在床上做踝泵运动。密切观察患者术后生命体征，记录出入量及患肢出血、栓塞、感染等并发症。观察组在对照组的基础上给予三联预康复护理策略。

1.2.1健康教育 发放健康教育手册，利用信息化平台帮助患者扫描二维码，进入专科微信公众号，根据患者的围手术进程，定期推送文字、图片、视频等宣教资料，如入院宣教、疾病相关知识、饮食指导、功能锻炼、术前患者准备、术后注意事项等。

1.2.2运动支持 开具运动处方前，评估患者心血管状况或机体状况，以及运动锻炼期间心电图、心脏影像或血压状况等，与康复科共同制定并实施个性化运动处方，采用院内指导训练及家庭自主锻炼2种模式。运动方式分为，(1)有氧运动:包括行走、持拐行走(Pole walking)、骑固定式脚踏车、手臂摇动训练等，每次30～45 min，3次/周；Buerger运动每天5～10次。(2)抗阻运动:包括举哑铃、弹力带训练等，每次15～20 min，3次/周。运动方案采取渐进递增，从低强度开始，行走运动达到跛行中等强度即可[10]。(3)其他有氧运动：研究建议中低等强度，如运动开始时Borg评分[11]为3～4分(总分10分)，随后达到5～6分即可，这可避免心血管不良事件发生，且患者更容易接受[12]。呼吸锻炼:包括缩唇呼吸训练和指导有效咳嗽，每次10～15 min，3次/d。入院后或门诊就诊后等待入院期间，完成评估，患者即按处方执行每周计划，耐受后适当延长时间或增加每周锻炼次数。术后当天一般需卧床制动24 h，制动结束后根据患者机体状态，调整运动处方并实施，每周根据机体状态动态调整。

1.2.3心理支持 住院患者采用健康问卷抑郁量表(Patient health questionnaire-g,PHQ-9)量表[13]对患者进行心理状态评估，量表总分为27分，0～4分、5～9分、10～14分、15～27分分别代表无、轻度、中度、重度抑郁。由科室获得心理咨询师资格的护士为患者提供心理咨询，必要时请心理小组协助。(1)加强疾病知识、治疗方法、病例分享等健康教育强度，减轻患者焦虑，纠正知识缺乏。(2)引导患者适当进行情绪宣泄，在自然状态下讲述自身疾病治疗困难点及焦虑点，逐渐用接受的态度面对一切。(3)引导患者在安静的环境中结合呼吸练习，放空大脑，放松身心。(4)情绪调节，应用运动锻炼、转移注意、换位思考等方式减轻负性情绪。(5)教导患者利用自我暗示、移情法等转移对疼痛的注意力，必要时向医护表达止痛的需求。(6)鼓励患者相互交流，总结学习体会，请康复期的患者或其家属讲述自身的治病过程分享。以上心理支持措施根据评分轻重按等级制定方案，其实施及再评估贯穿整个住院治疗周期，患者也可以根据自身变化和需求，选择适合的方式进行长期练习并开展自我评估。

1.2.4营养支持 采用医护联合方式的营养支持，建立病区营养干预小组，小组成员由主管医生、责任护士及营养师组成。入院时病区采用营养风险筛查2002(NRS 2002)[14]进行评估，该量表最高分为7分，总评分≥3分为存在营养风险；评分<3分为暂时不存在营养风险，且需定时再次进行评估。设计评估-干预-监测-复评-出院随访的实施路线。对<3分患者平衡饮食，增加蔬菜、水果摄入，控制血糖。改善患者饮食习惯以减轻便秘或腹泻，优化体质成分，如增重或减重。对评分≥3分患者由小组根据患者情况制定饮食计划，增加蛋白质和能量食物摄入并对家属进行宣教。若进食困难或肠内营养不足时，增加肠外营养。一般术后禁饮食6 h，逐渐过渡到普食，进食水后进行营养评估、实施干预，每周再评估根据需要调整方案。

1.3观察指标

1.3.1运动情况 采用6 min步行试验(6 min walking test，6MWT)[15]，6MWT主要是测量平地6 min步行的距离，是客观评价患者心肺功能及运动功能的重要指标。每位患者在入院、术前1 d、术后1周，均由责任护士负责，在医护监督下进行6MWT测试，在电子病历上记录数据。

1.3.2营养状态 选取血清白蛋白(ALB)、营养风险筛查2002评分(NRS2002)作为观察指标，由责任护士于术后1周遵医嘱抽取患者血液标本，进行营养评估，结果均由责任护士在护士站电子系统记录。

1.3.3心理状态 采用PHQ-9量表，此量表是由Spitzer等根据DSM-Ⅳ诊断标准编制的患者健康自评问卷[13]，简短且易于操作，在国内外被作为抑郁障碍的筛查工具广泛使用，已显示了良好的信度和效度[16]。评估问卷术后1周由科室获得心理咨询师证书的护士在住院患者电子系统上进行评估，评分自动保存。

1.3.4术后并发症发生率和住院天数 患者术后可能发生感染、栓塞、出血等并发症，由责任护士观察病情通知医生诊断处理并在护理单上详细记录，并发症发生率=发生并发症的例数/患者总例数×100%。每位患者住院天数均在电子系统上搜索获取。

2 结果

2.1两组患者运动情况比较 见表2。

表2 两组患者运动情况比较 m

2.2两组患者术后1周营养状态的比较 见表3。

表3 两组患者术后1周营养状态的比较

2.3两组患者术后心理状态的比较 见表4。

表4两组患者术后心理状态的比较

例(%)

2.4两组患者并发症发生率和住院天数的比较 见表5。

表5 两组患者并发症发生率和住院天数的比较

3 讨论

3.1三联预康复策略可改善患者术后下肢活动功能，促进机体功能恢复 应用三联预康复策略术前早期开展运动锻炼有着重要作用，有助于增强患者心脏功能，提高身体耐力，改善预后，提高生活质量，使患者得以重返工作[17]。由于LE-PAD患者下肢活动功能受限，且多合并其他疾病，根据机体状态采用专业运动支持可针对患者依从性、耐受力、锻炼方式和强度给予设计、指导，不仅可以增强患肢行走能力，也可减少影响患者预后的风险因素[18]，被国内外大多学者认可。本研究显示经过三联预康复策略锻炼，患者术前1 d、术后1周6MWT观察组均高于对照组(P<0.05)，患者身体功能状态明显提高。

3.2三联预康复策略可改善患者营养状况，优化体质成分 LE-PAD患者一般多伴有糖尿病、高血压、高血脂、心脏病等多种疾病，且手术增加机体消耗，多导致营养不均衡或因过度控制饮食导致营养不良。本研究营养支持优化了围手术期的营养储备，针对不同人群为术前的储备，术后的分解代谢补充足够的营养，且不增加其他疾病危险因素，同时对运动起协同作用，为锻炼达到最佳的效果提供基础的支持。本研究结果显示观察组术后的 ALB 、BMI 、NRS2002 评分记录均优于对照组(P<0.05)，提示术前营养方案能够改善患者机体状态，为术后快速康复提供了良好基础。

3.3三联预康复策略可调节患者术后负性情绪，促进术后心理健康 本研究设置的对照组在严格遵守操作规范的同时给予患者人文关怀，但其改善康复过程的主要干预点在手术后。然而，许多术后患者可能受到疼痛困扰，认为运动会妨碍创口愈合，或因抑郁和焦虑并不愿意参与康复。相比而言，术前阶段是一个在情绪上更为有利的时期，此时患者处于完善各项检查阶段，希望了解更多相关疾病知识，积极地准备手术，同时对手术和康复过程抱有极大的期待。故该阶段心理支持更容易调动患者积极性，改善抑郁情绪，鼓励患者积极完成各项治疗、护理及康复计划。三联预康复策略从入院早期对患者评估分级，各轻重等级采用不同方案进行心理支持，改变了常规“一刀切”所有患者使用相同方法干预的措施。表4结果显示，观察组术后抑郁情况较对照组改善(P<0.05)，患者更积极主动参与治疗康复，促进了疾病恢复，提高了生活质量。

3.4三联预康复策略可降低患者术后并发症的发生风险，缩减住院时长 三联预康复采用运动干预联合营养干预和心理指导可保证运动效果，有效改善患者肌肉力量、功能状态等 ，同时也能减轻患者围手术期间的负性情绪 ，进而提高患者对手术应激的应对能力 。本研究中观察组并发症发生率较对照组降低，住院时间较对照组短(P<0.05)，表明三联预康复策略能提高患者身体机能不足与展望，加速康复进程，缩短患者术后住院天数。

3.5不足展望 本研究的样本量有限，干预开始的时机和干预的具体环节还有待商榷，目前临床上尚无标准化的三联预康复模式，希望后续研究可以探讨摸索出一套可行性大、 依从性强的院内与家庭模式相结合的三联预康复方案，使更多的患者能够从中受益。