孙莉莉 刘延锦 张文静 李超 韩现红

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450001)

实施护士分层级管理能有效提高护士实践能力，稳定护理队伍，提高护理质量[1]。目前，我国大多数医院都在推进护士分层级管理。《全国护理事业发展规划纲要(2016—2020年)》明确提出“争取到十三五末，建立符合护理工作特点的护士分层管理制度，将护士分层管理与薪酬分配、晋升晋级等有机结合，明确护士职业发展路径”[2]。国外根据护理人员的教育基础、从业执照进行分级，有明确的层级准入标准、工作内容和权限职责，对护理人员实施层次管理[3-4]。国内层级制定主要参考我国台湾地区分层模式，将护士分为N0、N1、N2、N3、N4 5个层级，各医院再根据自身情况制定具体的分层标准与制度。虽然我国护士分层管理取得一定成效[5]，但尚未形成完善、科学的标准体系，不同医院同一层级的护士综合素质参差不齐，影响医院交流[6]。如何对护士进行分层管理已成为护理管理者必须面对和解决的问题。因此，本研究通过文献检索法、小组讨论法、德尔菲专家函询法，构建了一套较为客观、合理的护理人员分层级管理评价标准体系，以期科学配置护理人力资源，调动护士积极性。

1 对象与方法

1.1函询对象 选择本领域15名权威专家进行函询。入选标准为：本科及以上学历，副高及以上职称者；从事三级甲等医院护理管理工作10年及以上者；愿意配合本项研究者。本研究函询专家中，本科6名(40.0%)，硕士8名(53.3%)，博士1名(6.7%)；副高职称8名(53.3%)，正高职称7名(46.7%)；工作年限10～15年5名(33.3%)，16～20年6名(40.0%)，20年以上4名(26.7%)。

1.1.1文献检索 在知网、万方数据库中以“护理人员”“分层级管理”“评价标准”等为检索词进行文献检索，初步制定护理人员分层级管理的各层级基本框架。同时参考原有护理人员分层级管理标准评价体系，初步共整理出N0、N1-B、N1-A、N2-B、N2-A、N3-B、N3-A、N4-B、N4-A 9个层级，以及相应的一级指标和二级指标。新层级的评价是在护理人员符合相应层级执业资质的前提下，同时参考临床护理、专科护理、护理管理、护理教育、护理科研等方面因素综合评定。各层级执业资质：N0具有国家承认的高等或中等医学院校护理专业学历(以下简称“护理专业学历”)；N1-B具有护理专业学历并取得护士资格，取得护士资格后工作≥1年(大专≥2年)；N1-A具有护理专业学历并取得护士资格，取得护士资格后工作≥2年(大专≥3年)；N2-B具有护理专业学历并取得护师资格，取得护士资格后工作≥4年(大专≥5年)；N2-A具有护理专业学历并取得护师资格，取得护士资格后工作≥6年(大专≥7年)；N3-B具有护理专业学历并取得主管护师资格，取得护士资格后工作≥8年(大专≥9年，硕士学历≥7年)；N3-A具有护理专业学历并取得主管护师资格，取得护士资格后工作≥10年(大专≥11年，硕士学历≥9年)；N4-B具有护理专业学历并取得副主任护师资格，取得护士资格后工作≥12年(大专≥13年，硕士学历≥11年)；N4-A具有护理专业学历并取得主任护师资格，取得护士资格后工作≥15年(大专≥16年，硕士学历14年)。

1.2方法

1.2.1小组讨论 组建分级管理评价标准体系小组。小组成员由三甲医院1名护理部主任，1名科护士长及两名病区护士长组成，且均具有副高及以上职称，从事临床护理管理工作10年及以上。小组成员面对面讨论，对各层级下指标的名称、定义、内涵等进行修改完善，初步拟定N0、N1-B、N1-A层级的9个一级指标，N2-B、N2-A、N3-B、N3-A、N4-B、N4-A层级的10个一级指标。其中N0层级包含23个二级指标、N1-B、N1-A层级包含25个二级指标。N2-B、N2-A层级各包含28个二级指标，N3-B、N3-A层级各包含29个二级指标，N4-B、N4-A层级各包含28个二级指标。

1.2.2专家函询 采用电子邮件方式发放专家函询问卷，并通过电话确认，再次交待函询说明。函询问卷由3部分组成。(1)函询说明：交待本研究的目的及填表说明。(2)问卷正文：指标名称、指标内涵、Likert 5级评分与修改建议栏。(3)专家基本情况：学历、职称、职务、工作年限等一般信息及专家对本研究的熟悉程度与判断依据，以了解专家的权威性。

1.3指标筛选 指标的重要性评分采用Likert 5级评分法。第1轮专家咨询结束后，小组成员对结果进行分析汇总，以同时满足重要性赋值均数>3.5，变异系数<0.25为筛选标准，并结合专家提出的修改意见，对指标进行了调整，使其内涵或表达更加完善、清晰。之后形成第2轮专家函询问卷，再次请专家进行修订，以进一步完善评价标准。第二轮结束后，指标内涵意见趋于一致，并形成第3轮函询问卷，对各指标进行权重赋值。

1.4统计学方法 所有数据采用SPSS 18.0统计软件包进行处理分析。专家基本情况用频数、百分率表示；专家积极性用问卷回收率表示；专家权威程度用权威系数表示，为熟悉系数与判断系数的算术平均值；专家意见离散程度用协调系数与变异系数表示；指标权重的确定根据重要性赋值计算。

2 结果

2.1专家积极性、权威性和意见协调性分析 本研究经过3轮专家函询，问卷回收率分别为100%，93.3%、100%，专家判断系数分别为0.88、0.93、0.87，专家熟悉系数分别为0.93、0.95、0.92，专家权威系数分别为0.91、0.94、0.89，说明参与本项研究的专家积极程度高，具有较高的权威性。本研究3轮专家意见协调系数分别为0.312、0.358、0.338，Kendall W检验具有统计学意义(P<0.01)，说明专家函询协调程度较好。

2.2护理人员分层级管理评价标准各级指标函询结果 根据专家函询的结果，最终确立护理人员分层级管理评价标准体系包括9个层级，N0、N1-B、N1-A层级下均设9个一级指标，N2-B、N2-A、N3-B、N3-A、N4-B、N4-A层级下均设10个一级指标。其中，N0层级下设24个二级指标、N1-B、N1-A层级下均设26个二级指标。N2-B、N2-A层级下均设29个二级指标，N3-B层级下设32个二级指标，N3-A层级下设31个二级指标，N4-B层级下设28个二级指标，N4-A层级下设29个二级指标。一级指标及二级指标的重要性评价及权重见表1和表2。

表1 护理人员分层级管理评价标准体系一级指标重要性评价及权重

表2 护理人员分层级管理评价标准体系权重前三名二级指标

2.3护理人员分层级管理评价标准体系各级指标内涵 护理人员分层级管理评价标准体系中N0、N1-B、N1-A层级一级指标包括执业资质、基本素质、临床护理、专科护理、护理管理、继续教育、护理科研、患者满意度及科室评议。N2-B、N2-A、N3-B、N3-A、N4-B、N4-A层级在此基础上增加护理教育指标。具体内涵：(1)执业资质是指护理人员成为相应层级的护士时所应具备的基本条件，具有国家承认高等或中等医学院校护理专业学历并取得相应资格；取得护士资格后工作年限；定期进行执业注册，无异地、超范围执业。(2)基本素质是指护理人员身心健康，满足科室岗位工作要求；仪容仪表符合规范，按照护理质控标准要求；严格遵守医院、科室规章制度，各种请假参照人事处规定执行；服从上级安排，对科室工作不推诿。临床护理质量标准参照三级质控标准执行，其中，掌握护理文书书写规范依据电子护理文书书写规范及质量控制细则(试用版)。(3)专科护理指护理人员对专科知识与专科技术的掌握度，以及参与科室医生的查房、会诊、疑难病例讨论的情况。(4)护理管理指护理人员参与科室管理，参与科室护理质量控制及组织公休会与护理查房、会诊的情况。(5) 继续教育指护理人员参与岗前培训或分层培训，并参与护理部组织的理论考核与技能考核。(6)护理教育指护理人员参与临床带教、护理研究生的培养及为医院或科室的授课情况。(7)护理科研指完成本专业相关个案护理、积极参与临床调研、发表会议论文或护理论文、编写专业书籍、承担科研项目或研发专利等。患者满意度是患者对护理人员工作满意情况，有无投诉发生。(8)科室评议指科室领导对护理人员在人品、团队协作精神及参加集体活动方面的总体评价。

3 讨论

3.1构建护理人员分层级管理评价标准体系的意义 护士分层管理是护理专业发展的必然需求，是应我国护理人力资源现状提出的新的发展思路与趋势。本研究打破了传统的护理人员职级管理模式，以护士学历、职称、经验、沟通能力与实践能力等为分层依据，制定出护理人员9个等级的分层标准体系，各层次护士的职责范围和工作内容界定清晰严谨，比原有标准更加明确、细化，使护理人员各显其才，岗位间相互配合，充分利用护理人力资源，促使自身知识扎实与业务能力较强的护士体现自身的优势，获取更高的待遇及职业成就感，提高护理质量及患者满意度。

3.2标准体系的科学性及可靠性分析 指标体系的科学性及可靠性与研究者所选用的研究方法是否科学，是否适用于所研究的内容有很大的关系[7]。科学合理的研究方法，严谨、细致的研究过程才能保证研究结果的可靠性。在本研究开展的前期，研究者查阅了大量的国内外相关文献，课题小组成员进行了深入的讨论分析，同时在构建指标时，以遵从体现护理人员的独特价值，关注护理质量结局影响为重要原则。在指标筛选上，以同时满足重要性赋值均数>3.5，变异系数<0.25为标准，并结合了专家提出的主观性修改意见。指标筛选方式体现出研究的科学性。对于专家人数的确定目前尚无统一的标准，一般而言，预测的精确度与参与专家人数呈正函数关系，但当人数接近15人时，若再增加专家人数对函询精确度的影响不大，一般不超过20人[8-9]。因此，考虑到专家的可及性与代表性，本研究选取了15名函询专家，均来源于三级甲等医院护理管理者，从事临床护理管理工作10年以上，具有较丰富的临床管理经验。可见，从专家选择上体现出专家提供建议的现实性与先进性。本研究结果显示，函询专家参与此项研究的积极程度高，权威性较高，意见协调性较好，说明研究结果可取，构建的标准体系可靠性较高。

3.3护理人员分层级管理评价标准体系内容分析

3.3.1护士执业资质管理 护士执业资质管理是护理管理理念和管理文化的有机融合，是护理安全管理文化的体现。本研究将执业资质作为护理人员资质认定标准的基本条件，正是保障护理安全与患者安全的体现，也是护理管理工作的要求。执业资质在N0、N1-B、N1-A层级中权重最高，在N2-B、N2-A、N3-B、N3-A、N4-B、N4-A层级中权重位于第3位，说明专家认为，执业资质是开展护理工作的首要必备条件。而层级越高，从事相应的护理工作越复杂，对执业资质的要求也就相对越高。

3.3.2护士基本素质 护士基本素质包含思想品德素质、业务素质及心理素质，基本素质的缺乏是护理工作差错出现的主要原因，提升这3种素质对减少工作出现差错事故意义重大[10]。本研究中护理人员基本素质在N0、N1-B、N1-A层级中权重位于第2位，说明专家一致同意基本素质是考核护士层级的标准之一，提升护士基本素质能够加快护理队伍建设，促进护理事业发展。

3.3.3临床护理能力 临床护理能力是护理人员为患者或服务对象提供各项医疗服务的能力，也是护士从事护理工作的基本要求，不仅是护理人员必备的基础能力，同时是现阶段护理界所关注的重点[11-12]。本研究中主要包含了临床护理操作的能力、护理文书书写的能力、处理突发事件的能力、避免护理安全事件发生的能力以及独立从事夜班岗位的能力。结果显示，临床护理在N0、N1-B、N1-A层级中权重排名第3，在N2-B、N2-A、N3-B、N3-A、N4-B、N4-A层级中权重位于首位，说明层级越高，专家认为临床护理能力的要求应越突出。

3.3.4专科护理能力 医学的快速发展以及人们对健康需求的不断提高，促使护理专业领域朝向专科化的方向发展，这必然要求护理人员提高自身专科护理能力，而提升这一能力也是提高专科护理质量的关键。本研究中专科护理主要包括护士对专科理论知识与专科技术的掌握，以及是否取得专科护士资质证书。专科护理在N2-B、N2-A、N3-B、N3-A、N4-B、N4-A层级中权重位于第2，显示了高层级护士应具有相应的专科护理能力，为患者提供标准化、专业化的护理服务。

3.3.5护理管理能力 护理管理能力能够体现护理人员参与病房或科室管理的积极性，只有具备了一定的管理能力才能将临床工作做实、做好。而层级越高，护理管理能力应越强。

3.3.6继续教育 护理人员继续教育指其接受规范化培训后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主促使自身知识更新、补充、拓展及能力提高的一种终身教育的手段[13]。通过继续教育，护理人员的临床综合能力能够得以提升。本研究将继续教育作为护士资质认定的标准之一，体现了对护理人员长远发展的关注与重视。护理教育能力是护理人员临床带教能力及学习指导能力的展现，是高层级护士所应具备的能力，作为资质认定的标准是合理的。

3.3.7护理科研能力 任何学科的发展与进步都离不开科学研究，护理科研是护理学发展的基础[14]。护士科研能力是护士在探索护理领域真理活动时需要的能力，也是学科发展的核心能力。护士科研能力不仅决定护理科研的质量，影响着护理学科的发展，更与医院护理质量的提高密切相关。本研究将护理科研列为资质认定的标准，激励护理人员积极参与临床科研，促进护理质量的改善及护理学科的发展。

3.3.8患者满意度 患者满意度是衡量护理质量的核心指标，患者满意度调查已成为促进医院管理水平提升的重要工具之一[15]。因此，患者满意度作为资质认定的标准符合当今医疗事业发展的现状，促使护理人员做好本职工作，更好的为患者服务。

3.3.9科室评议 科室评议体现了护理管理者对护理人员的总体认可度，能够提高护士的工作积极性，成为资质认定标准是可取的。

3.4护理人员分层级管理评价标准体系的应用 护理人员分层级管理评价标准分为护理人员资质认定、申请晋级、年度考核3个部分。(1)资质认定是针对医院新进护士或全院护理人员的第一次层级评价认定，根据护理人员分层级管理评价标准中“执业资格”部分，作为认定层级的必需门槛，符合“执业资格”要求的方能申请该层级的认定。符合“执业资格”的人员再按照护理人员分层级管理评价标准来进行量化评价，评价后总分>90分的方可认定为该层级。(2)申请晋级是针对所有达到晋级标准的护士，根据护理人员分层级管理评价标准中护士申请晋级的层级标准量化评价，晋级量化评价合格者，可成功晋级，否则按原有层级聘用。(3)年度考核是针对医院所有层级护士，无论是认定还是晋级后，每年都需要一级审核小组再次根据护理人员分层级管理评价标准进行年度考核，考核得分合格者，可保持原有层级，否则降级使用。护理人员的分层级管理量化评价均在每年1月份进行，新的层级自2月份开始执行，与护理人员绩效考核方案挂钩。

4 小结

本研究通过系统分析护理人员资质认定标准的现状，运用科学的研究方法，注重从临床护理工作和护理管理者角度为出发点，构建了一套科学、规范、可行的护理人员资质认定标准体系，下一步将此标准体系运用于临床，对研究结果进行进一步的验证，为临床护士层级认定管理工作提供可操作性的工具。本研究目前只涉及护理人员层级管理评价标准体系中的普通病区，不同护理单元评价内容有所不同，以后将逐步完善手术室、门急诊序列的分层级管理评价标准。同时，应进一步探讨护理人员分层级管理与护理人员岗位、绩效考核的关系，真正实现护理人员分层级管理的意义。