沈傲梅 唐磊 强万敏

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

乳腺癌是全球女性发病率和病死率最高的恶性肿瘤[1]。随着医学技术的进步，乳腺癌生存率不断提高，生存期逐渐延长[2]。据美国国家癌症中心报道，乳腺癌患者的5年生存率达到90%以上[3]。然而，乳腺癌患者治疗结束后，会普遍面临形象受损、患肢功能障碍、疲乏、认知功能障碍、性功能受损、慢性疼痛、绝经期症状、焦虑抑郁等诸多身心不良反应的困扰[4]。研究[5-7]显示，规律运动、冥想和放松训练可显著改善乳腺癌患者的生理功能、减轻焦虑抑郁、缓解疲乏、提高生活质量，同时可以降低乳腺癌术后复发率及死亡率。随着终身康复理念的普及，越来越多的乳腺癌患者开始注重治疗后的康复锻炼。我院1988年成立乳腺癌康复中心，通过为乳腺癌患者提供身心全面评估及全程康复护理指导，以促进患者身心及家庭社会功能的早期康复。本文将介绍我院在探究规律运动结合冥想放松训练在乳腺癌团体康复中取得的一些成效，以期为乳腺癌临床护理人员提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究采用便利抽样法，选取2018年8月—2019年5月就诊于我院乳腺癌康复中心的178例乳腺癌术后患者为研究对象。纳入标准：(1)术后病理确诊为乳腺癌。(2)已完成乳腺癌手术、化疗或放疗等综合治疗者(内分泌治疗除外)。(3)自愿到乳腺康复中心就诊。(4)能坚持参加至少1个月、每周至少3次团体康复治疗者。(5)知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)伴有严重认知功能障碍或精神疾病者。(2)伴有严重心肺疾病或其他影响运动的神经、肌肉及关节疾病者。(3)伴有其他部位恶性肿瘤者。干预2个月时，30例患者脱落，其中22例患者因不能坚持至少每周3次参加康复被剔除，8例主动退出研究，原因主要包括路途较远、身体不适或家庭原因等，所有研究对象均未发生任何不良反应。本研究已获得医院伦理委员会同意。研究对象一般资料，见表1。

表1 研究对象一般资料

1.2方法

1.2.1干预方法 规律运动和冥想放松均由1名获得物理治疗师资质以及国家二级心理咨询师资质、具有丰富的乳腺癌康复护理经验的乳腺康复专家指导进行。干预场所为乳腺中心康复室，干预以团体形式进行，每次约20人。首次就诊时，由乳腺康复专家对患者的身体和心理状况进行评估，并为患者制定个体化的康复计划，发放康复治疗卡，患者每次康复进行打卡，每周3～5次，每次70～90 min。具体内容，(1)规律运动(40～60 min)：包括热身运动、核心运动和恢复运动三部分，每次运动前进行10 min左右热身运动，然后进行核心运动，主要包括八段锦、有氧健身操和瑜伽，在音频或视频指导以及乳腺康复专家引导下练习，一般每次20～40 min；具体运动时间根据患者情况进行调节，初次运动时间从20 min开始，最后进行10 min恢复运动，使心率恢复到静息状态。(2)冥想放松训练(30 min)：主要以音乐放松、渐进性肌肉放松、深呼吸放松和冥想技术相结合。在安静舒缓的音乐(主要为轻音乐)伴随下，指导患者采取舒适的坐位，闭上双眼，平静而自然地进行腹式深呼吸，吸气8 s—屏气8 s—呼气8 s，感受呼吸的节律，使身体处于相对放松的状态，然后进行渐进性肌肉放松：指导患者先将注意力集中在一组肌群上，绷紧肌肉持续5～7 s，然后放松肌肉，体验紧张和放松的不同感觉。全身肌肉逐步交替做肌肉紧张和放松动作，顺序依次为：手和前臂→上臂→前额→面颊→鼻子→下颌→颈部→胸肩→后背→腹部→大腿→小腿→足。最后，在音乐背景下跟随指导语的引导进行冥想，冥想的对象可以为美好的自然景色或当下的自我体验，指导患者将注意力逐渐聚焦在所冥想的事物上，展开想象，不加批判、不加分析的感受当下，达到身心最大的放松状态，最后唤醒患者，指导患者进行肢体放松，并相互交流康复经验及感受。

1.2.2研究工具

1.2.2.1心理健康症状自评量表(Symptom check list-90，SCL-90) 用于评定个体的心理健康状况，共包含90个条目，分为躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等10个因子。采用Likert 5级评分，1～5分分别表示“无、轻度、中度、偏重、严重”，各因子得分越高表明相应精神症状越严重。因子分数>2分者为阳性项目，阳性项目数(条目得分>2分)超过43项，或总均分>1.7分，则被认为阳性，提示存在心理问题[8]。

1.2.2.2一般自我效能量表(General self-efficacy scale，GSES) 由Schwarzer 等[9]于1981年编制，共包含10个条目。1995年，张建新[10]对其进行汉化，中文版GSES具有良好的信效度。GSES评分“1～4分”分别表示“完全不正确”到“完全正确”。此量表只计总分，得分范围为10～40分，总分越高，表示自信心越强。

1.2.2.3癌症疲乏量表(Cancer fatigue scale，CFS) 由日本Okuyama等[11]于2000年设计，专门用于评估癌症患者疲乏的自评量表。该量表共15个条目，包括躯体疲乏、情感疲乏和认知疲乏3个维度。采用Likert 5级评分(0～4分)，总分0～60分，得分越高提示疲乏越严重。2011年张凤玲等[12]对其进行汉化调适，中文版CFS信效度良好，Cronbach′s α系数为 0.86。

1.3干预效果访谈 在研究对象中选取10例患者(其中包括2例退出研究的患者)进行半结构式质性访谈，访谈提纲为：您对参加此次规律运动结合冥想放松训练的团体康复有哪些感受？您对康复方案有哪些建议？访谈选在康复活动结束后、康复室安静无干扰的环境下进行，访谈前征得患者的知情同意并进行录音，注意隐私保护，遵循质性访谈技巧进行访谈，访谈结束后进行转录，并对访谈内容进行分析、归纳、总结。

1.4资料收集 对符合纳排标准的入组患者在第1次到乳腺康复中心就诊时进行评估，干预2个月时再次进行评估，评估均在患者每次康复之前，采用纸质版问卷进行，问卷由患者自行填写，采用统一的指导语指导患者填写。问卷填写后及时回收，并检查完成情况。

2 结果

2.1患者干预前后SCL-90、GSES及CFS评分情况 见表2。

表2 患者干预前后SCL-90、GSES及CFS评分情况 分

2.2研究对象的康复感受 受访的10位患者均对参加规律运动结合冥想放松训练的乳腺团体康复予以积极肯定的评价。患者N1：“来参加康复之后，感觉整个人的精神状态都好了，家里人也都鼓励我过来。”患者N3：“很喜欢跟姐妹们一起进行康复锻炼的这种氛围，大家相互鼓励，每次来参加康复都非常开心，我以后也会继续坚持参加康复。”患者N4：“我觉得这种康复的方式非常好，运动结合放松，锻炼完不觉得累，反而精力更加充沛了……要是每天都能参加就更好了。”患者N8：“……我很喜欢运动之后的冥想放松训练，这种身心的完全放松，能帮助我释放内心的压力。”

3 讨论

3.1规律运动结合冥想放松训练可显著改善乳腺癌生存者的心理健康状况 乳腺癌的诊断和治疗给患者的身心、家庭及社会方面带来诸多的痛苦和挑战。乳腺癌生存者术后康复期普遍遭受着焦虑、抑郁、复发恐惧等心理问题的长期困扰[13]。本研究基线评估结果显示，研究对象SCL-90平均分>2分，整体存在心理问题，其中，强迫状态、焦虑、抑郁、敌对及其他症状(睡眠、饮食等)因子均为阳性；干预后2个月，所有症状因子均为阴性，且除焦虑因子之外的其他各项目得分均显著改善。运动生理学研究显示，运动对人体有诸多益处，运动时神经系统产生微电刺激，可使大脑皮层放松，缓解精神压力和紧张情绪[13-14]。此外，研究者们[15-16]通过大量临床研究证实了规律运动对乳腺癌生存者身心健康的积极作用。一项Meta分析结果[17]也进一步证实了有氧运动对提高乳腺癌康复期生存者的身心状况、家庭社会功能及生活质量的显著效果。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》中明确推荐康复期乳腺患者进行有规律的锻炼，每周至少150 min的中等强度锻炼，1周2次的力量训练，可推荐的运动有快走、打太极拳、有氧舞蹈等[18]。美国肿瘤协会乳腺癌生存照护指南(2016)[19]也指出，医疗卫生人员应建议乳腺癌生存者坚持规律运动，以改善身心健康状况。冥想和放松训练能够增强大脑额叶θ波的活动，激发情绪相关大脑区域的活动水平，增强个体情绪调节能力同时，还通过促进个体对事物和相关体验的积极觉知和反应，改善自我调节能力，促进身心健康，相关研究结果也证实了这一点[20]。但本研究结果并未发现干预对乳腺癌生存者焦虑状况的改善效果，今后还需要设计更严谨的随机对照干预研究来进一步验证。

3.2规律运动结合冥想放松训练可显著改善乳腺癌生存者的自我效能感和疲乏 自我效能感是指个体对自身完成某个目标或克服困难时的信念和自信程度[21]，自我效能感越高的乳腺癌患者，其身心健康状况和整体生活质量越高[22]。本研究结果显示，干预2个月时患者自我效能水平较干预前提高(P<0.01)。美国Awick EA等[23]研究也发现，运动能够显著提高乳腺癌生存者的自我效能和生活质量。反之，自我效能水平的提高，也促使患者能够坚持规律运动[24]。疲乏是癌症患者治疗期间及治疗后最常见的不良反应，发生率为60%～90%[25]，严重影响患者的生存质量。本研究结果发现，规律运动结合冥想放松训练对改善乳腺癌生存者的疲乏感效果显著(P<0.001)。国内外研究者关于运动、冥想和放松训练对乳腺癌患者身心状况的改善开展了大量的研究，结果均发现乳腺癌患者的疲乏感得到显著改善[26-28]。2017年，美国整合肿瘤学会指南中明确推荐，肿瘤临床医护人员应用补充替代疗法(包括运动、冥想、放松训练等)改善乳腺癌患者治疗及康复过程中的身心不良反应，改善生活质量[29]。本研究总结多年乳腺康复的理论和实践经验，将规律运动、冥想及放松训练有机结合，在促进乳腺癌患者身心康复方面取得良好的效果。在质性访谈中，研究对象均对这种康复形式给予了积极肯定的评价。

3.3乳腺癌团体康复的形式具有推广价值 本研究以团体康复的形式开展，通过团体的建设，为乳腺癌患者营造出一个相互熟悉、相互支持、相互鼓励、相互学习、积极分享与表达的团体氛围。参加团体康复的乳腺癌患者通过与同伴间的交流互动，可降低其人际关系的敏感程度，减轻孤独感，促进心理调适。在本研究的质性访谈中，研究对象也表达了对团体康复形式的肯定。关于团体干预形式，研究者们已开展了较多的研究，包括团体运动干预、团体心理教育、支持性团体治疗、认知行为团体治疗等[30-33]，均取得了较为显著的效果。如美国Leach HJ等[30]研究结果发现，团体运动干预有利于增强乳腺癌生存者康复锻炼的依从性。国内目前已有较多的乳腺癌康复团体，如北京天坛医院的“乳康沙龙”乳腺癌团体康复俱乐部[34]，这种团体康复的形式对促进乳腺癌生存者的身心康复具有重要意义，值得临床推广应用。

4 小结

本研究通过总结多年乳腺康复的理论和实践经验，将规律运动、冥想及放松训练等补充替代疗法有机整合，开展乳腺癌生存者的团体康复训练，结果对改善乳腺癌生存者的心理健康状况、提高自我效能感、减轻疲乏感水平均具有显著效果。虽然本研究采用自身前后对照研究设计，研究方法上存在一定的局限性，但仍期望研究结果能够为临床护理人员开展乳腺癌康复护理实践提供一些启示。