高艺格 ，张立平 ，姚玉璞

（1.北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科，北京 100078；2.北京中医药大学研究生院，北京 100029）

溃疡性结肠炎是一种病因尚未完全明确的以腹泻、黏液脓血便、腹痛、排便紧迫感及里急后重感为主要表现的直肠及结肠慢性弥漫性炎症性疾病，病变多可累及至直肠并以对称、环周及连续性方式向近端延伸，累及部分或全结肠，病变主要限于黏膜与黏膜下层[1]。其治愈难度大，且易复发，具有肿瘤病变风险，世界卫生组织将其列为现代难治病之一[2]。近年来，中国溃疡性结肠炎患病人数也在逐年上升[3]，这与生活水平的不断提高、饮食结构、生活习惯和环境的变化，以及溃疡性结肠炎的宣传普及和诊治水平的提高、肠镜的密切普及相关。中医有着治疗溃疡性结肠炎的悠久历史，其方法多样，中药内服与外治相结合对溃疡性结肠炎的治疗有着一定优势[4]。

从中医病因病机方面考虑，李军祥教授认为溃疡性结肠炎多由寒热之邪交互错杂，湿热蕴结于肠道，气血相互搏结，血败肉腐生疮所致，经过多年临床摸索，自拟清肠温中方治疗溃疡性结肠炎，前期进行临床观察，发现其对84、56例轻中度溃疡性结肠炎患者治疗的总有效率分别为93.48%[5]、91.3%[6]。针灸作为中医学的特色疗法，辅助治疗溃疡性结肠炎效果显著[7]，针刺对经络腧穴进行刺激，发挥其调整机体功能状态的作用，来达到治疗效果[8]。艾灸主要依靠艾条燃烧产生的温热效应刺激经络穴位，通过经络传导调节作用实现调和气血、涩肠止泻、温阳益肾的作用，从而增强人体的自身免疫[9]，针刺、艾灸疗法，已在溃疡性结肠炎的诊治过程中得到广泛应用。本课题组采用随机、对照研究方法，探究“助阳扶火”温灸针刺法联合清肠温中方治疗溃疡性结肠炎的有效性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 本研究选取2017年10月—2019年2月期间就诊于北京中医药大学东方医院脾胃肝胆科的溃疡性结肠炎患者60例，按照随机数字表法分为针药组（30例）和中药组（30例），针药组因实施过程中患者对针刺配合欠佳脱落8例，中药组无病例脱落。最终纳入病例：针药组22例，其中男11例，女 11例，平均年龄（37.32±14.58）岁，病程在1年以下者5例，病程在1年以上但不足5年者10例，病程在5年以上但不足10年者5例，病程在10年以上者2例。中药组纳入病例30例，男17例，女 13例，平均年龄（39.27±14.67）岁，病程在 1年以下者9例，病程在1年以上但不足5年者13例，病程在5年以上但不足10年者6例，病程在10年以上者2例。两组相比基线稳定，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年·北京）》[10]，符合轻中度溃疡性结肠炎标准。

1.2.2 中医诊断标准 参照《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[11]及《中药新药临床研究指导原则》[12]，辨证为寒热错杂、湿热瘀阻：主症：1）腹泻及黏液脓血便。2）腹痛（冷痛）。3）里急后重感。次症：1）口干口苦。2）肛门灼热。3）小便短赤。舌脉：舌苔色黄质厚腻，脉滑或濡伴数。具备主症：2项（第1、2项必备）加次症1项，参考舌脉即可诊断。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 1）明确诊断为溃疡性结肠炎活动期，初发或复发患者均可。2）参考改良Truelove和Witts疾病严重程度分型标准[10]，病情为轻度或中度溃疡性结肠炎。3）中医辨证为寒热错杂，湿热瘀阻。4）年龄在18～70岁之间。5）自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 1）伴随肠道局部狭窄、梗阻、穿孔以及中毒性巨结肠、结肠癌等严重并发症者。2）备孕、妊娠及哺乳期妇女。3）过敏体质或对中药过敏者。4）合并基础疾病较多且严重或精神病患者。5）病情严重需要紧急治疗者。6）在接受中药清肠温中方治疗或温灸针刺治疗外，同时进行了其他本病治疗方案。7）过去3个月内参加过其他临床项目。

1.4 治疗方法 中药组：给予清肠温中方配方颗粒（组成：黄连 6 g，炮姜 10 g，苦参 15 g，青黛 6 g，三七6 g，木香 6 g，地榆炭 30 g，炙甘草 6 g，购自北京康仁堂药业有限公司）早晚各1次，1包/次，连续服用14 d。

针药组：中药与清肠温中方组相同，同时予温灸针刺治疗，穴位：关元、气海、水分、中脘、天枢（双侧）、大横（双侧）、八髎。针刺以上穴位，得气后并放上灸盒，腹侧灸盒以肚脐为中心放置，与躯体长轴呈水平和垂直方向各灸10 min，背侧灸盒置于骶骨，灸盒范围可覆盖上述所有穴位，留针及艾灸时间均为腹侧20 min、背侧15 min，每日1次，共14 d。

1.5 观察指标

1.5.1 单项症状疗效评定 按照参考文献[13]标准。单项症状评定采用计分法：1）腹泻：无症状为0分，每日＜4次为2分，4次≤排便次数＜6次为4分，≥6次为6分。2）黏液脓血便：无症状、少量、中等量、全部黏液脓血便分别对应 0、2、4、6分。3）腹痛（冷痛）：无症状计0分，隐痛偶发计2分，疼痛较为剧烈可忍受、每日发作计4分，疼痛明显难以忍受、反复发作计6分。总分为0～6分为轻级，7～12分为中级，13～18分为重级。疗效评定标准：1）痊愈：治疗后症状消失。2）好转：治疗后症状分级下降达1～2级。3）无效：治疗后症状无改变甚至加重。

1.5.2 中医症状积分及证候疗效评定 按照参考文献[12]标准，对主症和次症的疗效评定采用计分法，主、次症按症状轻重分为 4 级（0、1、2、3），对应积分分别为 0、2、4、6 分和 0、1、2、3 分。疗程结束后对每个症状及总体症状进行疗效评定。临床痊愈：症状基本消失或治疗后症状积分较前减少≥95%；显效：与治疗前相比，治疗后症状积分减少≥70%且＜95%；有效：与治疗前相比，治疗后症状积分减少≥30%且＜70%；无效：治疗后症状积分较治疗前减少＜30%。证候疗效的总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.5.3 临床疗效评定标准 按照参考文献[10]标准，采用改良Mayo评分评估溃疡性结肠炎活动度。评分相较于基线水平下降达≥30%或≥3分，且便血症状评分降幅≥1分或评分为0或1分定义为有效。

1.5.4 生活质量评定 采用炎症性肠病生活质量量表（IBDQ量表），其中包括32个定性和半定量的问题，涉及肠道症状（10个问题）、全身症状（5个问题）、情感能力（12个问题）、社会能力（5个问题），每个问题均按程度分为7个等级，以1～7分计算，总分在32～224之间，生存质量与得分呈正相关。

1.5.5 安全性指标 入组患者治疗前后均进行血常规、尿常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白（CRP）、心电图检查，以评估安全性。

1.5.6 统计学方法 釆用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，不符合正态分布，用中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]描述，等级资料采用例数描述，釆用非参数检验（秩和检验）进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后单项症状评分比较 两组患者治疗前腹泻、腹痛及黏液脓血便症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者症状评分均较治疗前降低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后腹泻、腹痛及黏液脓血便症状评分比较[M（P25，P75）] 分

2.2 两组患者治疗后单项症状疗效比较 治疗后针药组：腹泻症状无效1例，总有效率95.5%；腹痛症状无效7例，总有效率68.2%；黏液脓血便症状无效3例，总有效率86.4%。治疗后中药组：腹泻症状无效3例，总有效率90%；腹痛症状无效10例，总有效率66.7%；黏液脓血便症状无效5例，总有效率83.3%。两组患者治疗后单项症状（腹泻、腹痛、黏液脓血便）疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者治疗前后中医症状积分比较 治疗前两组患者中医症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组中医症状积分较治疗前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医症状积分比较[M（P25，P75）] 分

2.4 两组患者治疗后中医证候疗效比较 治疗后针药组总有效率为90.9%，其中痊愈6例、显效3例、有效11例、无效2例；中药组总有效率86.7%，其中痊愈5例、显效6例、有效15例、无效4例。两组患者治疗后中医证候疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 两组患者治疗前后IBDQ量表积分比较 治疗前两组患者IBDQ量表各项积分及总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者各项积分及总积分较治疗前升高（P＜0.05）。治疗后两组患者生存质量各项积分及总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

2.6 两组患者治疗前后改良Mayo评分比较 两组患者治疗前Mayo评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者改良Mayo评分各项积分均较治疗前降低（P＜0.05）。见表4。

2.7 两组患者治疗后改良Mayo评分疗效比较 治疗后针药组总有效率86.4%，其中有效19例、无效3例，中药组总有效率86.7%，其中有效26例、无效4例。治疗后两组患者改良Mayo评分疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者治疗前后IBDQ量表积分比较[M（P25，P75）] 分

2.8 两组患者治疗前后安全性检查情况 两组患者治疗前行血常规、尿常规、肝肾功能、血沉、CRP、心电图检查均未见异常，治疗期间两组患者均无不良事件发生，治疗后两组患者以上检查结果均未见异常。

3 讨论

迄今为止，溃疡性结肠炎的病因及发病机制尚不明确，目前认为其主要与遗传、感染、环境因素、免疫调节、肠道黏膜屏障损害等因素有关[14]。本病的自然病程特点是反复的复发与缓解交替，其治疗的基本方案主要包括氨基水杨酸类、激素、免疫抑制剂和生物学制剂，存在耐受性低、不良反应明显、复发率高、价格昂贵等问题。

中医药治疗溃疡性结肠炎有着悠久的历史，古代医家虽对溃疡性结肠炎无确切称谓，但其证治已述于相关病证之中，如“肠澼”“肠风”“便血”“赤沃”“飧泻”“下利”“痢疾”等。对其病因病机的认识也是源远流长，《时病论·热痢》记载：“热痢者，起于夏秋之交，热郁湿蒸，内于脾胃，脾不健运，胃不消导，热挟湿食，酝酿中州，而成滞下矣。”认为湿热是本病产生的重要因素。《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泻。”《素问·调经论》言：“志有余则腹胀飧泻。”提出情志因素亦可导致本病的发生。《素问·藏气法时论》有云：“脾病者……虚则腹满，肠鸣飧泻。”《诸病源候论·痢病诸候》记载：“凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚弱，冷热之气，乘虚入客于肠间，肠虚则泻。”可见脏腑虚损是本病的基础。现代医家也提出了自己的观点，史济招教授重视中西医相结合，认为此病肠镜下所见的黏膜水肿是湿聚水生的一种病理过程，而其产生则是由脾虚运化失司导致[15]。而肠黏膜充血则是血不循经发于肠道的表现，追其根本为脾虚不能统血所致；脾虚血不化生，久之可造成贫血，也是本病常见的兼症；再者，患者肠黏膜溃疡面的修复，也与脾主肌肉相关，脾气充足，托腐生肌，促进肠黏膜的修复，故认为脾虚为溃疡性结肠炎发病的关键。张声生教授根据“久痢及肾伤阳，久病湿热成瘀”病机特点，认为溃疡性结肠炎的重要病理基础为“脾肾阳虚为本，湿热瘀毒为标”，并且提出了健脾温肾、清热除湿化瘀的灌肠方法[16]。

李军祥教授认为本病性质为虚实夹杂，脾肾阳虚，肠道湿热，寒热错杂、湿热瘀阻，气血搏结于肠道乃成此病，经过多年的临床探索，创立清肠温中方[2]，取得了良好的临床效果。该方主要由黄连、炮姜、青黛、苦参、三七、木香、地榆炭、炙甘草组成。方中黄连与炮姜一温一寒，共为君药，清肠兼温脾，平调寒热，止泻止血；青黛、苦参、三七，共为臣药，清热燥湿，化瘀止血；木香、地榆为佐，行气导滞，凉血止血；甘草甘、平，缓急止痛，调和诸药；诸药并行，共奏清肠温中、活血化瘀、燥湿止泻之效。

针灸治疗较中药有着更为久远的历史，现代研究对针灸治疗溃疡性结肠炎的报导也愈加多见，本临床观察中所选取的穴位：关元、气海、水分、中脘、天枢、大横、八髎，从解剖位置方面看，分别位于腹部和骶骨处，腹部腧穴所处位置几乎以脐为中心呈中心对称，刚好与肠道位置契合，骶骨处的八髎穴又近肛门、直肠，在位置分布方面，以上穴位近乎覆盖了整个肠道。从经络分布方面看，中脘、水分、气海、关元均属任脉，虚邪贼风侵于五脏，久为肠澼，五脏属腹属阴，任脉循于腹，统任一身之阴，选用任脉穴位，益补五脏，从阴引阳，从阴阳方面调整人体整体功能；天枢属足阳明胃经，胃属阳，主降，阳气不足、气降太过，造成腹泻，选用胃经之穴，可调节胃气，振奋阳气，胃气和、阳气升则泄泻止；大横属足太阴脾经，脾属阴土，喜燥恶湿，与腹泻关系密切；八髎属足太阳膀胱经，足太阳膀胱经主表，为脏腑经气输注于表的经脉，又“善用针者，从阳引阴”，选用膀胱经穴位可由表治里。从穴位方面看，中脘为胃之募穴，天枢为大肠之募穴，募穴是人体脏腑之气所汇聚，针刺此两穴，可调整肠胃之气，使运化和传导功能恢复正常，《胜玉歌》言：“肠鸣时大便泄泻，脐旁两寸灸天枢。”《针灸聚英》云：“针一寸二分，灸七壮……胃虚而致太阴无所禀者，于足阳明募穴中道引之。”加以艾灸，又温振阳气，增益胃肠正气。任脉的关元、气海两穴为强壮穴，《太平圣惠方》引岐伯云：“但是积冷虚乏病，皆宜灸之（关元）。”《普济方》云：“治脏器虚惫，真气不足，一切气疾，不瘥皆灸之（气海）。”《胜玉歌》记载：“诸般气证从何治，气海针之灸亦宜。”对此两穴实施针灸，可培肾固本、补气回阳，通畅气机、清热利湿，寒热平调、清补兼顾。水分亦为任脉之穴，有通调水道、理气止痛之效，并可利小便而实大便，达到止泻的效果。大横属脾经，有温经通络之效，合以艾灸温补脾阳。八髎穴位于足太阳膀胱经，可清利湿热、调气行血化瘀，膀胱经与足少阴肾经相表里，又可强腰壮肾、调补冲任，《普济方》载：“次髎治大便不解；中髎治腹胀满、泻利……飧泄；下髎治肠鸣、肠澼……赤白沥、大便脓血。”并且从解剖学角度看，由骶2～4神经前支分化而成的盆内脏神经，可支配直肠，再加以艾灸助阳扶火、温肾益脾，并行调经理气、行血散瘀功效。

本课题组前期已采用随机、对照、双盲、双模拟研究方法，对61例轻中度溃疡性结肠炎患者进行临床观察[17]，清肠温中方组总有效率为86.2%，美沙拉嗪组总有效率为84.4%，证实了清肠温中方对轻中度溃疡性结肠炎治疗的有效性，但鉴于服用时中药的液体性状及气味的刺激性，让部分患者难以坚持。联合温灸针刺治疗，结果显示，温灸针刺联合清肠温中方治疗在改善溃疡性结肠炎患者的临床症状以及降低疾病活动度方面有着明显效果，并且可以提高患者的生存质量，与单用中药组相比虽然在总有效率上差异无统计学意义，但对患者全身症状的改善有明显优势，如乏力、畏寒、纳差、恶心呕吐等不适，这针灸对溃疡性结肠炎的治疗提供了新的方向，也为患者提供了更多治疗的选择。同时，本研究样本量较小，研究时间较短，今后需加大样本量，并可加设温灸针刺组，以进一步明确温灸针刺对溃疡性结肠炎的治疗作用，并进行随访，以探究加用温灸针刺对本病复发的影响，以更好地服务临床，为患者提供更多、更有效的治疗方法。