李洪臻

【摘 要】全科医生制度已成为我国社区卫生公共服务的战略性发展决策。作为这一政策的主要实施者和服务提供者，全科医生的服务能力和服务水平将直接决定全科医生制度的实施.通过多年的实践全科医学团队服务模式已取得了较好的效果，但也面临着一些问题，本文根据作者自己的经验对全科医学团队服务模式在社区卫生服务中的现状进行了分析。

【关键词】全科医学团队;服务模式;社区卫生服务;研究分析

【中图分类号】R197.1 【文獻标识码】B【文章编号】1002-8714（2020）05-0097-01

社区卫生服务是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，大力发展社区卫生服务，对方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系具有重要意义。随着社区卫生服务的工作不断深入，社区卫生服务模式也在不断的发生着变化，如何更好地为社区居民服务成为社区工作人员深入探索研究的方向。全科医学团队服务模式是目前社区卫生服务的重要组成部分，也是目前较为成功的服务模式之一。本中心开展全科医学团队服务模式已有6年余，经过多年的探索和实践，取得了一定的经验和成效，现就本中心全科医生团队服务模式作一综合阐述，以供参考。

1 全科医学团队的涵义

2011年国务院常务会议决定建立全科医生制度。2012年7月7日《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》公布，意见指出，到2020年我国将初步建立起全科医生制度，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。全科医学团队服务模式就是在这样的情况下产生的，全科医学团队服务模式能更适宜地完成一些个体难以完成的技能和工作，高于每个个体服务的简单之和。全科医生已成为社区卫生服务中心的核心资源，是体现社区卫生服务中心主要职能的重要角色。

2 全科医学团队的构成

我中心是由乡镇卫生院转型来而，不是纯粹的城市社区卫生服务中心，辖区人口17余万，其中有一半的人口为农村人口，我中心下设6个服务站，60个村卫生室。按每个团队服务8000-10000人左右的原则组建了20个全科医生服务团队，每个团队配备全科医生1名，社区护士2名，公共卫生医师3名和3-5名乡村医生。全科医生服务团队依托社区卫生服务站和村卫生室作为开展居民健康服务和提供基本医疗的工作场所。

3 全科医学团队服务内容及工作要求

3.1全科医生签约式家庭医生服务

充分发挥全科医生社区居民健康“守门人”的作用，为辖区内居民提供签约式家庭医生服务。家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者并为签约居民提供基础性和个性化签约服务，并提出十一项签约服务内容。

3.2建立居民健康档案

通过通过门诊就诊、入户调查、疾病筛查、健康体检、社区巡诊等方式，为辖区居民建立健康档案，并作好日常管理工作。现各全科医生团队的居民健康档案的建档率达90%以上，并完成了居民电子健康档案电子化，信息化，实现了基本公共卫生信息与基本医疗信息在各级医疗机构间的互联互通

3.3慢性病的干预和管理

每个全科医学服务团队一年内最少完成4次与重点人群的面对面访视，可通过门诊、入户等形式，主要对象是管理辖区内高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤及重性精神病患者等，通过随访为慢性病患者提供连续的生活方式、疾病治疗、病情监测等方面的指导，提高慢性病的规范管理率和高血压、糖尿病的控制率，提高慢性病患者的生活质量和生存时间。

3.4老年人的健康管理

全科医学服务团队每年一次为辖区内65岁以上老人进行免费健康状况的评估和体格检查，并对有需求的老年人提供个性化的生活方式及健康咨询服务，开展定期巡诊，上门服务。对患有慢性病的老年人按照慢性病管理规范提供服务。

3.5健康教育

每个全科医学服务团队每月组织1次健康教育讲座，全部成立慢性病自我管理小组，开展个性化的健康教育。

4 全科医学团队服务模式取得的效果

通过开展全科医学团队服务有利的促进了公共卫生各项工作的落实，促进了社区居民的健康理念的提升，社区居民的对疾病的知晓率、控制率不断提高，不良的生活方式开始改变，本中心管理的高血压和糖尿病患者的的知晓率已达到98%以上，高血压糖尿病的管理率超过50%，规范管理率达到91%，控制率达40%以上。通过全科医学团队服务，和谐了医患关系，提高了社区居民对公共卫生服务的依从性，居民对卫健系统的满意度水平不断提高。

5 全科医学团队服务模式面临的问题

5.1全科医学团中全科医生的数量太少。

目前，我中心辖区人口17余万人，全科医生的数量仅有24名，且全部是由专科医生转岗培训而来。按照国家每1万人群配备2-3名全科医生的要求，我们还存在很大差距，这也导致我们社区卫生服务中心提供公共卫生服务和基本医疗服务的能力不足，无法满足社区居民日益增长的健康需求。

5.2全科医学服务团队的综合能力不高。

全科医学服务团队中的全科医生需要具有一定的诊治技术，还需要具有疾病预防与控制的综合防治能力，实现疾病治疗与预防一体化的健康服务。护理人员不仅应具有护理技能，也要懂得一定的疾病预防和控制知识。公共卫生医师不但要掌握疾病预防技能，也要掌握一定的疾病诊治技术，还要承担社区慢性病控制的监测管理工作。团队中多个角色的职能互有重叠，但也各有侧重，对每个人的综合素质、综合能力要求较高。

6 结语

全科医生制度已成为我国社区卫生公共服务的战略性发展决策。作为这一政策的主要实施者和服务提供者，全科医生的服务能力和服务水平将直接决定全科医生制度的实施。社区卫生服务中心在严格落实相关政策、制度的同时，应该不断的创新理念，创新服务模式，不断提高服务能力和服务水平。社区卫生服务工作还需要社区多个层面、多个系统、多个部门的共同参与支持，才能促进社区卫生服务的高质量发展。

参考文献

霍望.社区全科医生团队服务模式探讨[J].世界最新医学信息文摘，2016，v.16（11）：211+214.

刘冬花.社区卫生管理"家庭医生式服务团队"模式探讨[J].中国卫生产业，2016（35）.

张红霞，王占军.浅谈全科医学在社区公共卫生服务中的重要作用[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（27）：196+199.