黄元飞 赵立孝 吴燕 余长智

摘要：目的 探讨临床常用各项评分对颅脑损伤合并多发伤患者患者预后的评价，构建模型验证能力。 方法 选择78例颅脑损伤合并多发伤患者作为研究对象，完善各项评分，观察1月内预后情况，应用各项评分判定患者预后，并进行单因素和多因素Cox回归分析。 结果  本研究78例患者死亡率15.38%;GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS是颅脑损伤合并多发伤患者1月内死亡的独立影响因素;GCS增加1分死亡风险降低至原来的66.50%，APACHE-II增加1分死亡风险上升至原来的121.70%，CRMAS增加1分死亡风险降低至原来的65.50%;APACHE-II对颅脑损伤合并多发伤预后具有预测效果，临界值为40.81时具有最佳特异度和敏感度。结论  颅脑损伤患者救治中迅速积极完善GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS评分有助于预后判断，其中APACHE-II≥40.81对颅脑损伤合并多发伤预后具有预测效果。

关键词：颅脑损伤;多发伤;预后

【中图分类号】R651.1   【文献标识码】A   【文章编号】1673-9026（2020）06-065-02

Analysis of prognostic factors of craniocerebral injury combined with multiple injuries

YuanfeiHuang  LixiaoZhao  YanWu  ChangzhiYu

The first Division Hospital of Xinjiang Production and Construction Corps Emergency ward  Xinjiang  Aksu 843000

[Abstract] Objective To evaluate the prognosis of patients with craniocerebral injury combined with multiple injuries by various clinical scores， and to establish model verification ability. Methods a total of 78 patients with craniocerebral injury combined with multiple injuries were selected as the study subjects， and all the scores were improved to observe the prognosis of the patients within 1 month. The prognosis of the patients was determined by all the scores， and univariate and multivariate Cox regression analysis was performed. Results The mortality rate of 78 patients was 15.38%. GCS， Apach-II， MHIPS and CRMAS were independent influencing factors of death within 1 month in patients with craniocerebral injury combined with multiple injuries. The risk of death by 1 point increased by GCS reduced to the original 66.50%， the risk of death by 1 point increased by Apache-II increased to the original 121.70%， and the risk of death by 1 point increased by CRMAS reduced to the original 65.50%. Apache-ii has predictive effect on the prognosis of craniocerebral injury combined with multiple injuries， and has the best specificity and sensitivity when the critical value is 40.81. Conclusion The rapid and active improvement of GCS， Apach-II， MHIPS and CRMAS scores in the treatment of patients with craniocerebral injury contributes to the prognosis judgment， among which Apach-II ≥40.81 has predictive effect on the prognosis of patients with craniocerebral injury combined with multiple injuries.

多发伤指由同一原因导致的人体两处及两处以上躯干、脏器等严重损伤。近年来，随着我国基建和交通的飞速发展，各类高能量因素引起的严重创伤随之增加，车祸、坠落伤逐渐增多，其中颅脑损伤合并多发伤是最为严重的一种，其病情复杂、伤情变化快、危害巨大、救治困难，可引起多种并發症，给临床救治和预后转归带来考验[1]。颅脑损伤合并多发伤受到多种因素的影响，为改善预后，有效控制影响因素，本研究选择2019年1月至2020年1月期间本院收治的颅脑损伤合并多发伤患者78例的临床资料作为研究对象，回顾性分析影响因素，为颅脑损伤合并多发伤的急诊救治提供依据，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料   选择2019年1月至2020年1月期间本院收治的颅脑损伤合并多发伤患者78例作为研究对象。患者基线资料如下：本研究共78例，其中男49例，女29例，年龄18～61岁，平均39.15±12.64岁，伤后至院前平均耗时1.02±0.31h，其中脑挫伤16例，颅底骨折21例，硬膜下血肿18例，硬膜外血肿16例，蛛网膜下腔出血7例。

1.2  纳入标准  （1）所有患者除颅脑损伤外海合并1个或多个脏器伤;（2）排除伤后2h未获救者;（3）年龄≤65岁;（4）排除妊娠患者;（5）排除入院后24h内死亡患者;（6）本研究上报本院伦理委员会备案，入选患者及其家属均知情同意。

1.3  资料采集  患者入院后迅速多学科联合救治，防治并发症，维持生命体征后及时完成各类评估量表：（1）格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）;（2）全面无反应量表（Full Outline of Unresponsiveness，FOUR）;（3）急性生理与慢性健康评分-II（Acute Physiologt ）;（4）新编严重损伤度评分（New Injury Severity Score ，NISS）;（5）马德拉斯头部损伤预后量表（The Madras Head Injury Prognostic Scale ，MHIPS）;（6）改良创伤评分（Revised Traum a Score ，RTS）;（7）CRMAS评分（Circulation-respiration-abdomen-motor -speech Scores，CRMAS）。

1.4  统计学方法  本研究应用SPSS19.0统计软件进行数据的统计和分析，双侧P<0.05为有统计学意义，Cox回顾模型进行单因素分析，建立受试者ROC（Receiver operating characteristic curve，ROC）曲线对回顾模型进行检验。

2  结果

2.1  预后结局  本研究78例患者，随访1月后有12例患者死亡，死亡率15.38%。

2.2  预后分析  存活组患者各项评分：GCS 11.26±3.51、FOUR 13.35±2.33、APACHE-II 33.20±7.31、NISS 19.61±5.17、MHIPS 13.70±4.00、RTS 10.16±1.61、CRMAS 12.31±3.78;死亡组患者各项评分：GCS 7.03±2.51、FOUR 8.35±4.33、APACHE-II 47.20±10.31、NISS 26.61±8.17、MHIPS 7.70±3.81、RTS 7.23±1.11、CRMAS 5.23±1.27。以患者各项评分为协变量，以预后为结局，依次构建Cox回顾单因素和多因素分析

2.2  Cox单变量分析 GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS是颅脑损伤合并多发伤患者1月内预后不良的影响因素，见表1。

表1 患者Cox单变量分析  GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS是颅脑损伤合并多发伤患者1月内死亡的独立影响因素，见表1。

2.3  Cox多变量分析 将GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS带入多变量模型，分析独立相关性。患者GCS增加1分死亡风险降低至原来的66.50%，APACHE-II增加1分死亡风险上升至原来的121.70%，CRMAS增加1分死亡风险降低至原来的65.50%。

2.4  ROC曲线预测  以独立影响因素为临界值，以患者预后不良为结局绘制ROC曲线，得到曲线下面积、95%置信区间和临界点：CGS曲线下面积0.713、95%CI（0.501～0.926）、P=0.079>0.05;APACHE-II曲线下面积0.821、95%CI（0.659～0.983），P=0.008<0.05，临界点40.81，敏感度84.1%，特异度63.2%;CRMAS曲线下面积0.705、95%CI（0.459～0.950）、P=0.091>0.05。GCS与CRMAS无显著评价效果，APACHE-II对颅脑损伤合并多发伤预后具有预测效果，临界值为40.81时具有最佳特异度和敏感度。

3  讨论

颅脑损伤大多合并有多发伤，且发病率较高，一旦发生则病情多为严重，死亡率非常高（本研究中15.38%），临床上救治十分困难，而临床上有很多因素会导致患者发生预后不良，因此对患者伤情进行正确的评估对于诊断、治疗和预后都有十分重要的价值[2]。

目前，对于颅脑损伤合并多发伤患者的救治，主要遵循“积极救治”的原则，需要充分了解患者情况，为患者选择最适合的治疗手段，并决定手术时机，以提高预后，减少不良事件和医疗事故的发生，医师应全面积极评估患者病情，合理安排检查，减少漏诊和误诊的发生，积极处理异常生命体征，有效控制并发症[3]。

对患者伤情进行评估和量化能够迅速了解患者情况，帮助制定治疗方案，提示预后，因此灵活应用各类评分系统，掌握其优缺点对临床医生具有十分重要的价值[4]。但目前临床常用的评分均各有有略，存在自身缺陷，如GCS评分只能反映患者受伤后的神经功能状态，甚至与影像学表现相反，也不能用于呼吸功能和脑干反射的评价，对于GCS评分较高的患者出现病情恶化时，往往导致医疗纠纷的发生。MHIPS评分需结合影像学资料，对CT、核磁等仪器性能和影像学诊断人员素质要求较高，会影响到救治的整体性和连贯性。APACHE评分尽管能够显示患者多项生理指标，但其获取困难，短时间内难以完善，部分临床医生因其繁琐而拒绝使用[5]。

因此，有效结合各类评分，构建评分体系，对预后的判断构建模型不失为一种有效的方式，本研究将GCS、FOUR、APACHE-II、NISS、MHIPS、RTS和CRMAS 进行Cox回归分析，结果显示GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS是颅脑损伤合并多发伤患者预后转归的独立影响因素;将上述量表带入多Cox因素回归分析显示APACHE-II临界点40.81，敏感度84.1%，特异度63.2%，对患者预后转归具有显著评价预判效果。

参考文献

[1]李大扣，. 重症颅脑损伤及合并伤的急诊救治方法与治疗结局观察[J]. 临床合理用药杂志，2019，（26）.

[2]孟红艳，. 损伤控制理论在重型颅脑损伤合并多发伤患者救治中的应用[J]. 临床护理杂志，2019，（4）.

[3]张国麗，冯贵龙，. 创伤后凝血功能障碍的相关因素研究进展[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2019，（15）.

[4]王枝茂，. 中重型颅脑损伤合并颅外复合伤的临床特点及救治[J]. 浙江创伤外科，2019，（2）.

[5]刘中元，. 影响重型颅脑损伤患者预后的临床因素分析[J]. 浙江创伤外科，2019，（2）.