张秀玲

广州市第一人民医院,华南理工大学附属第二医院超声医学科 (广州 510180)

卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)为胎儿期的正常生理通道，随着胎儿的出生将逐渐关闭，如果在两岁以后尚未闭合，则称之为卵圆孔未闭(PFO)[1-2]。近年来的研究[3-4]认为PFO出现的右向左分流现象与不明原因偏头痛、隐匿性脑卒中等存在一定的相关性。随着超声技术的发展，超声影像组学的结合对于明确卵圆孔未闭患者是否存在右向左分流意义重大。本研究旨在探讨超声影像组合在评估卵圆孔未闭患者的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集我院2018年6月—2019年7月期间收治的临床疑诊卵圆孔未闭患者88例作为研究对象，其中男67例，女21例，年龄17.33～76.25岁，平均(48.83±11.79)岁。纳入标准：①存在不明原因偏头痛或隐匿性脑卒中患者；②精神状态清晰，能配合完成医嘱者；③无严重肝肾功能障碍者；④无右心声学造影禁忌症者。排除对象：①与纳入标准不相符；②排除正参加其它临床研究的病人；③妊娠或哺乳期妇女；④合并其他严重疾病或精神异常的患者。

1.2 仪器

采用飞利浦IE33和GE-E9彩色多普勒超声诊断仪，随机配置有5T和7T型经胸、经食道探头，频率调节为4～7 MHz。

1.3 检查方法

对临床疑诊患者行常规经胸超声心动图初步筛查，初步了解房间隔情况，有无房水平的分流；对于图像质量欠佳、或分流不明显者，同步行经食管超声心动图检查；对所有疑诊患者均予右心声学造影检查，观察是否出现微气泡、其出现的时间及数量，并依据RLS的数量进行半定量分级判断。

(1) 经胸超声心动图检查：患者平躺取左侧卧位，行常规标准切面扫查了解心内结构， 初步筛查有无房水平分流，是否合并存在房间隔膨出瘤。

(2) 经食管超声心动图检查：检查前禁饮禁食，对患者咽喉部进行表面局部麻醉， 随后将探头放置于其食管中段，行常规标准切面扫查详细观察房间隔情况，了解房间隔是否存在错位样改变，卵圆孔的形态及卵圆孔瓣的情况，其与继发隔间是否存在裂隙，利用彩色多普勒显像观察血流是否呈斜行走行。若发现合并有房间隔膨出瘤，仔细观察瘤体及其分流情况。

(3) 右心声学造影检查：患者于左侧肘静脉建立静脉通道，弹丸式快速注入制备好的造影剂(手振生理盐水)，在心尖四腔心切面下分别观察静息状态及Valsalva动作后， 右心系统充分显影后3～5个心动周期后左心系统是否存在微气泡显影，及微气泡出现的时间及数量。左心系统未见微气泡为RLS(-)；RLS(+)则依据微气泡的数量将其半定量划分为右向左分流的3个等级[5]，I级(少量RLS)：左心内出现少量RLS<10 个/帧图像；Ⅱ级(中量RLS)：左心内出现RLS数量11～30 个/帧图像；Ⅲ级(大量RLS)：左心内出现RLS数量>30 个/帧图像，或者几乎充满RLS。

1.4 统计分析

2 结 果

2.1 超声不同方法联合应用对PFO(+)检出率的情况

88例研究对象中首先行常规经胸超声心动图初步筛查(见表1)，发现PFO(+)12例(12/88，13.6%)，其中合并房间隔膨出瘤2例。因图像质量欠佳，诊断不满意等原因同步行经食道超声检查者22例，发现PFO(+)20例(20/22，90.9%)，其中发现来源于肺动静脉瘘2例。另外全部研究对象均行右心声学造影发现PFO(+)39例(39/88，44.3%)，分别于静息状态下发现PFO(+)24例，Valsalva动作后发现PFO(+)39例；其中发现合并房间隔膨出瘤形成者4例；合并肺动静脉瘘者3例(其中1例来源于肺静脉)；发现不典型PFO者9例；Valsalva配合欠佳者9例；平静呼吸少量或者未见微泡、嘱Valsalva动作后出现中量或大量微泡29例。经食道超声联合右心声学造影检查的14例患者中发现PFO(+)10例(10/14，71.4%)(图1)，其中有1例经食道超声发现PFO(+)、右心声学造影检查未见发现。

表1 不同检查方法对PFO(+)检出结果情况

图1 超青联合右心声学造影注：A：TEE显示房间隔回声失落；B：TEE显示狭长过隔血流束；C：cTEE显示左房少量RLS

2.2 不同呼吸时相下对PFO(+)检出率的定量分级

右心声学造影依据微气泡的数量进行半定量分级发现：I级有16例；II级有5例；III级有18例(见表2)；不同状态下对于RLS的半定量分级差异有统计学意义(χ2=12.729，P=0.02)。

表2 PFO(+)的半定量分级结果(例/%)

3 讨 论

卵圆孔未闭为胎儿时期的正常生理通道，常于出生后2岁左右完全闭合；据统计分析约有25%左右的人群未能闭合，这种情况对于正常人群的生活及生存一般影响不大，但却存在一定的潜在危险因素。左右心房存在压差，右房压大于左房压时，通过未闭合的卵圆孔通道出现右向左分流，右心系统的栓子极易通过PFO这个异常通道进入左心系统，通过体循环引发矛盾性栓塞，产生诸如不明原因偏头痛、隐匿性脑卒中、减压病、短暂性脑出血等一系列临床疾病[6-7]。

近年来，PFO越来越引起临床医生的关注，对于PFO的定性及定量的评估也备受热议[8-10]。常规经胸超声心动图对于PFO的检查仍为主要的筛查手段，但由于部分患者体型肥胖或者肺气干扰太多，图像质量不高，部分扫查切面声束与房间隔平行，导致PFO的检出率不高。经食管超声心动图因更贴近心脏，具有图像干扰较少、 探头频率较高等优势， 可更加清晰的显示患者房间隔卵圆窝的具体结构，同时可结合彩色多普勒血流显像及声学造影显示房水平的异常分流，被认为是诊断PFO的“金标准”；但由于经食道超声需要表面麻醉，存在一定的风险；加之其影响Valsalva动作的配合不利于诊断；对操作医生的要求也比较高，影响其在临床的广泛使用。在一般情况下，心房间的压差普遍左房大于右房，基于此，应用彩色多普勒血流显像技术仅能显示房水平的左向右分流束，对于患者心内右向左的分流情况则显示不满意，故而常规经胸超声心动图无法有效判断患者有无右向左分流现象。右心声学造影较之其他检查手段，具有无创、 安全、 价格低、可重复、对操作医生要求低等优势，可有效显示右心系统的灌注顺序、右向左分流情况，对于进入左心系统的微气泡还可以进行量化评估，与经胸超声心动图结合，可清晰判断分流情况及程度[11]。有研究结果显示[12]，经胸超声心动图、经食管超声心动图联合右心声学造影对于PFO的检出率显著高于各单项超声检查；本研究结果与既往研究相符，也证实了运用超声多组影像学结合可提高PFO的检出率。

本研究也存在一些不足，如样本量较少，存在一定的统计误差。对此，后续将加大研究的样本量，获取更多的病例资料，为评估卵圆孔未闭提供更多有用的信息。经食道超声造影易漏诊，本研究中有1例经食道超声心动图发现PFO，结合声学造影反而呈阴性，可能是由于左房压普遍大于右房压，经食道需要麻醉插管造成患者不适，Valsalva动作难以完成，无法引出右房压大于左房压从而观察到右向左分流束，导致其诊断PFO的敏感度不高，限制了在临床的广泛应用。

综上所述，超声影像组学结合用于对卵圆孔未闭做出综合评判，可对常规经胸超声检查的不足之处进行有效的补充，对卵圆孔未闭相关事件的防治有着重要的临床意义。