张恒，杨坤，李璐

(辉县市人民医院 影像科，河南 新乡 453600)

肩关节损伤包括盂唇损伤及肩袖损伤，可造成肩关节功能障碍及肩关节疼痛，通过早期诊断有助于明确肩关节损伤部位及撕裂类型，对临床治疗方案制定有指导作用。近年来影像学检查技术发展迅速，其中磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是诊断肩关节损伤的重要方法，临床应用较广泛，具有较高诊断价值，但其局限性在于对肩袖损伤及微小撕裂伤存在漏诊风险。随着磁共振肩关节造影(magnetic resonance arthrography，MRA)研究的不断深入，部分学者认为MRA可进一步提高肩关节损伤扫描图像的清晰度，有助于辨别肩袖及关节软骨形态，对提高诊断准确率有积极作用[1]。MRA可清晰显示肩袖及关节软骨形态，准确评估肩袖损伤情况，可为临床提供更多详细信息。本研究选取肩关节损伤患者，旨在分析MRA检查的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取辉县市人民医院2018年10月至2020年1月95例肩关节损伤患者，其中男54例，女41例，年龄27～58岁，平均(42.49±7.16)岁，肩关节损伤位置为左肩44例，右肩51例。纳入标准：(1)肩部查体结果显示阳性体征；(2)合并肩部疼痛史、肩关节活动受限；(3)临床资料完善，且经关节镜检查确诊；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)认知障碍；(2)严重肝、肾功能损伤；(3)肢体残疾。

1.2 检查方法

1.2.1MRI检查 仪器选择GE HDE 1.5 T磁共振扫描仪，选择常规MRI检查肩关节柔线圈；取仰卧位，掌心向上外旋上臂，头部先进，患侧肩关节向床中线靠。序列斜冠状位T1WI：重复时间600 ms，回波时间11 ms，层厚4 mm，层距0.4 mm。横轴位T1WI：重复时间3 000 ms，回波时间75 ms，层厚4 mm，层距0.4 mm。斜矢状位PDWI：重复时间2 550 ms，回波时间35 ms，层厚4 mm，层间距0.4 mm；扫描视野180 mm×180 mm，矩阵256×256。

1.2.2MRA检查 对比剂选择钆喷酸葡胺注射液(北京北陆药业股份有限公司，国药准字H10860002)，浓度0.47 g·mL-1，以氯化钠溶液进行稀释，依次选择1∶1 000、1∶500、1∶300、1∶100、1∶50、1∶30、1∶20、1∶10比例，通过T1WI扫描对比不同浓度对比剂信号强度，选择适合MRA检查的浓度；回形针透视定位引导，于肱-盂关节上间隙进行关节腔穿刺，注射对比剂12 mL，活动患肢，15 min后进行扫描。参数：重复时间550 ms，回波时间10.5 ms，层厚4 mm，层距0.5 mm。扫描结果均由高年资医生进行阅片。

1.3 观察指标(1)MRI及MRA与关节镜检查内侧撕裂结果一致性及符合率。(2)MRI及MRA肩袖撕裂检查结果。评估标准：全层撕裂：冈上肌肌腱可见高信号影贯穿全层。部分撕裂：肌腱内有灶性高信号影，但未贯穿全层。

1.4 统计学分析通过SPSS 22.0处理数据，计数资料以频数和率(%)表示，采用Kappa值检验MRI及MRA与关节镜检查的一致性，其中Kappa值<0.4为差，0.4～0.75为较好，>0.75为好，MRI及MRA与关节镜检查符合率比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 MRI及MRA与关节镜内侧撕裂结果检查一致性MRI与关节镜检查的一致性较好(Kappa指数为0.701，95% CI为0.553～0.848)；MRA与关节镜检查的一致性好(Kappa指数为0.933，95%CI为0.785～1.082)。见表1。

表1 MRI及MRA与关节镜检查内侧撕裂结果一致性[n(%)]

2.2 MRI及MRA与关节镜检查符合率以关节镜检查为金标准，MRA诊断符合率[95.79%(91/95)]高于MRI检查[81.05%(77/95)](χ2=10.056，P=0.002)。

2.3 MRI及MRA肩袖撕裂检查结果关节镜检查显示肩袖全层撕裂21例，部分撕裂74例；MRI检查肩袖全层撕裂21例，部分撕裂70例，未见撕裂伤4例；MRA检查肩袖全层撕裂21例，部分撕裂74例。

3 讨论

肩关节损伤主要由肩峰撞击后的外伤或综合征所致，但不同肩关节损伤部位、不同撕裂类型、不同损伤程度所选择治疗方案存在一定差异，通过临床检查进行损伤相关信息确认，有助于指导临床制定治疗方案。影像学检查是肩关节损伤常用检查方案，其中MRI为临床首选。MRI检查技术成熟，应用于肩关节损伤鉴别诊断无需对比剂，可明确部分撕裂与完全撕裂，清晰观察肩关节损伤部位、严重程度，具有重要临床价值。张兆福等[2]研究指出，MRI对诊断不同时段创伤性肩关节损伤有明显价值，可评估肩关节脱位复发率及严重程度。但MRI局限性在于对部分较小的全层撕裂存在误诊可能，且对肩关节盂唇撕裂显示不清晰，一定程度上影响诊断准确率。因此，如何提高肩关节损伤诊断准确率对临床治疗有重要价值。

MRA是关节损伤新型诊断方法，通过关节腔积液造影效应清晰显示关节内结构，有助于明确关节损伤类型及严重程度[3]。MRA选择钆喷酸葡胺注射液为对比剂，属钆螯合物，在T1WI图像中表现为高信号，填充关节腔后可勾画关节及关节腔结构轮廓，同时缩短扫描时间。有研究显示，钆喷酸葡胺注射液可增强磁共振弥散加权信号强度[4]。另有研究证实，钆喷酸葡胺注射液可显示肝癌与肝脏异型增生结节血流灌注的差异，可为临床鉴别诊断提供依据[5]。本研究中选择1∶300的钆喷酸葡胺注射液，在MRA造影中表现为高信号，并通过对比剂形态、流向、位置进行韧带及周围结构对比，从而明确病变部位。

本研究结果显示，MRI诊断肩关节损伤与关节镜检查一致性较好，MRA诊断肩关节损伤与关节镜检查一致性好，且MRA诊断符合率高于MRI检查，表明MRA诊断肩关节损伤可提高诊断符合率、准确率。MRI检查肩关节损伤主要通过肌腱信号改变进行诊断，PDWI序列可显示肌腱异常高信号影，其为肩关节损伤所致的撕裂部位特征。有研究表示，MRI是诊断肩袖冈上肌肌腱撕裂的有效方案，可明显提高诊断准确率[6]。另有报道指出，对常规MRI检查为阴性的肩关节损伤患者行MRA检查，可发现额外异常结果[7]。MRI检查盂唇撕裂损伤主要通过T2WI或PDWI序列，具体表现为盂唇撕裂区域或缺失区域关节内液体表现为高信号。MRA诊断盂唇撕裂主要通过对比剂充填后表现为T1WI高信号，其诊断准确率较MRI检查稍高，有助于进一步明确肩关节损伤，鉴别损伤部位[8-9]。本研究中MRI检查准确率偏低，原因可能在于盂唇结构较小，处于边缘的细微撕裂伤在MRI中显示不清晰，易出现漏诊情况。同时，肩关节腔内液体较少，盂唇撕裂区无液体进入，导致PDWI无法显示异常高信号。MRA则通过注入对比剂充盈关节囊，从而显示关节盂唇结构，清晰显示撕裂区异常高信号，有助于提高诊断准确度。但同时需指出，MRA通过肩关节腔穿刺注入对比剂为有创检查方案，操作方法较为繁琐，对肌腱内、滑膜面撕裂显示较困难，具有一定局限性。另外，MRA对肌腱内诊断及肩袖外层诊断具有局限性，临床应参考MRI检查结果进行鉴别诊断，以提高诊断准确度，降低误诊、漏诊率。

综上，MRA检查是通过关节腔穿刺注入对比剂进行扫描，图像清晰度较高，可增强韧带与周围结构对比效果，提高诊断准确度与符合率，具有较高诊断价值。但同时需注意，MRA具有一定损伤性，操作较为复杂，难以显示部分肩袖不全撕裂，不能显示肩袖组织病理变化过程。