宋万和

(封丘县人民医院 神经内科，河南 新乡 453300)

急性后循环脑梗死(posterior circulation infarction，PCI)约占缺血性脑卒中的20%，主要是由于椎基底动脉供血不足，可表现为对侧肢体感觉运动功能丧失、单侧脑神经损害，相对于前循环梗死，病死率较高，病情较重[1]。急性PCI后大部分患者可伴有侧支循环开放、建立，以改善病变组织缺血状态，减轻损伤神经范围，改善预后，因此，急性PCI患者临床表现、预后与侧支循环开放状态密切相关[2]。侧支循环建立可减少梗死面积，提高血管再通率，因此，评估急性PCI后侧支循环建立的影响因素具有重要临床意义[3]。鉴于此，本研究对急性PCI后侧支循环建立情况及其影响因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年5月至2020年1月封丘县人民医院收治的153例急性PCI患者的临床资料。153例患者中男84例，女69例；年龄38～75岁，平均(61.08±7.43)岁；病程6～72 h，平均(27.83±8.65)h。纳入标准：①符合急性PCI诊断标准[3]；②首次发病；③经CT或MRI确诊。排除标准：①合并动脉炎、血管畸形、动脉夹层等疾病；②严重器官衰竭；③脑出血、心源性脑血栓；④近期有外科手术史。

1.2 判断标准根据《脑血管侧支循环评价方法》判断侧支循环建立情况，Ⅰ级为病变组织无侧支血流，Ⅱ级为病变组织周边有侧支血流，Ⅲ级为所有病变部位有缓慢侧支血流；Ⅳ级为所有病变部位有较快侧支血流[4]。其中Ⅰ～Ⅱ级纳入未建立组，Ⅲ～Ⅳ级纳入建立组。

1.3 评价指标(1)统计两组患者性别、年龄、饮酒史、吸烟史、体质量指数(body mass index，BMI)和合并高血压、合并冠心病、合并糖尿病例数。以BMI≥24 kg·m-2为肥胖[5]。(2)采用脑血管造影测定脑动脉内径以判断脑血管狭窄程度，狭窄<49%为轻度，狭窄50%～69%为中度，狭窄70%～99%为重度，狭窄100%为闭塞[6]。(3)采用酶循环法测定同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平，试剂盒购自浙江夸克生物科技有限公司，Hcy正常范围为5～15 μmol·L-1。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件处理数据，计数资料以率(%)表示，用χ2检验，多因素采用logistic回归分析检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 侧支循环建立情况153例患者侧支循环未建立组59例(38.56%)，建立组94例(61.44%)。Ⅰ级31例(20.26%)，Ⅱ级27例(17.65%)，Ⅲ级44例(28.76%)，Ⅳ级51例(33.33%)。

2.2 单因素分析单因素分析显示，年龄≥60岁、有吸烟史、合并高血压、脑血管重度狭窄或闭塞、Hcy≥15 μmol·L-1是急性PCI后侧支循环建立的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 急性PCI后侧支循环建立的单因素分析

2.3 影响因素分析将表1中有统计学意义的因素纳入自变量并为其赋值，经非条件logistic回归分析结果表明，年龄≥60岁、有吸烟史、合并高血压、Hcy≥15 μmol·L-1是影响急性PCI后侧支循环建立的独立危险因素(P<0.05)；脑血管重度狭窄或闭塞是侧支循环建立的保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 患者侧支循环建立影响因素分析

3 讨论

脑侧支循环是独立的第三循环，指人体内各血管形成的血管吻合，根据人体各器官、组织供血需求，对血流起到调节作用，在生理状态下处于闭合状态[7]。当急性PCI发生后，脑动脉发生阻塞，远端组织血液灌注减少，压力降低，但远端区域可受到吻合血管所提供的血液供给，使局部组织得到部分代偿，不致坏死，从而减轻神经功能损伤，为挽救缺血半暗带提供宝贵时间[8]。侧支循环的建立主要以血流动力学为基础，而多种因素可影响到侧支循环的建立，因此，分析影响侧支循环建立的因素，并提供相应的处理措施，可改善急性PCI预后。

本研究结果显示，年龄≥60岁、有吸烟史、合并高血压、Hcy≥15 μmol·L-1是影响急性PCI后侧支循环建立的独立危险因素。分析其原因，60岁以上老年人，由于动脉结构、功能均发生改变，且多存在纤维增生，导致血管壁增厚，弹性降低，以致影响侧支循环建立，但年龄为不可控因素[9]。吸烟患者由于烟草中一氧化碳、尼古丁可损伤血管壁，使大动脉舒缩功能与弹性降低，加重动脉硬化程度，从而影响侧支循环建立；高血压状态可抑制软脑膜侧支重塑，并且会促使血小板发生聚集，增加血液黏稠度，抑制侧支循环开放[10-11]。Hcy为人体代谢产物，对机体氧化具有促进作用，能加重动脉粥样硬化程度，且对血管内皮功能具有破坏作用，抑制内皮细胞增殖、分裂，影响侧支与新生血管产生。有研究表明，当Hcy达到20 μmol·L-1时脑卒中风险提高59%[12-13]。因此，对于急性PCI患者应积极戒烟，通过控制饮食、限盐、适当运动控制患者血压及Hcy水平，减少对血管损伤。本研究中，脑血管重度狭窄或闭塞是侧支循环建立的保护因素，考虑原因主要为动脉狭窄处于轻中度水平时，脑血管可维持稳定的灌注压，而狭窄达到重度或完全闭塞时，自身调节能力无法满足血供需求，此时侧支循环建立以维持血流动力学平衡[14]。

综上所述，急性PCI后侧支循环建立受到患者年龄、吸烟史、合并高血压、脑血管狭窄程度、Hcy水平影响，因此，应通过控制饮食、限盐、适当运动控制患者血压及Hcy水平，并积极戒烟，可对侧支循环建立起到积极作用。