沈燕，费凯红，黄春梅，俞佳琦，姚叶英，杜江

（上海市第一人民医院重症监护室，上海，201620）

肠黏膜屏障功能是指肠道上皮具有分隔肠腔内物质，同时防止有害物质（如细菌和毒素等）穿过肠黏膜，进入血液循环以及其他组织器官，其是由机械屏障、化学屏障、免疫屏障和生物学屏障共同构成［1］。 在创伤、感染、休克等应激状态下，机体发生缺血、缺氧造成细胞坏死。 坏死的肠上皮细胞从绒毛顶端脱落，导致肠黏膜屏障受损［2］。 研究认为［2-3］，肠屏障功能受损与菌血症、重症胰腺炎、肺部感染、 免疫性疾病等ICU 重症疾病的发展有一定的相关性。 危重症患者迷走神经活性降低，胃肠蠕动功能减弱，血管活性肠肽等神经递质的抑制、低白蛋白血症和抗生素的滥用均可影响肠道收缩力及胃肠道的排空［4］。 在肠屏障功能受损的情况下，肠道积液、积便清洁不及时，细菌繁殖堆积，内毒素及细菌发生移位， 导致系统性炎症反应综合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS）的发生， 而SIRS 发生后进一步加重肠屏障功能损伤，形成恶性循环，最终导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrom，MODS）［5-7］。肠道可能是感染的始动因素，清洁肠道，保持和恢复肠道功能对危重患者具有重要意义。研究发现［8］，采用通里攻下或泻下法治疗MODS 患者能改善其症状和预后。 灌肠通便是清洁肠道的有效措施［9］，肠道清洁与肠屏障功能的修复可能存在一定的相关性［10］。 但ICU 患者因缺少主诉，无法及时客观判断患者肠道是否存在积便。 随着B 超诊断技术的提高和诊断领域的不断扩大， 超声可以发现腹腔积液和包块， 提供肠管扩张程度及范围， 肠壁厚度，肠管蠕动及腹腔积液的可靠信息［11］。 在超声的指导下，可能可以准确定位肠道内异常的积气、积液和积粪， 对临床护士进行精准化的清洁灌肠具有重要的指导意义。 本研究拟采用随机对照试验方法，探讨B 超定位下精准化肠道清洁管理对ICU患者肠屏障功能的影响， 以便为改善重症患者肠屏障功能受损提供一种有效的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用随机对照试验法， 收集2018年1月至9月本医院ICU 的危重症患者。 纳入标准：入住ICU≥7d 患者，年龄≥18 岁。排除标准：妊娠、活动性消化道出血、急腹症、食管胃底静脉曲张、严重腹泻、肠梗阻、外科肠道手术、慢性疾病终末期或合并肿瘤出现全身衰竭等患者。 脱落标准：由于患者或家属原因不能坚持既定方案检查及要求放弃者；无法判断疗效或安全性者。 根据两组率的比较样本计算公式［12］n=（Zα+Zβ）2/（p1-p2）2，根据文献［13-15］ICU 危重患者MODS 发生率为8%～28%，假设重症患者MODS 发生率为28%，而通过该方法能够将MODS 发生率下降到12%， 两组样本量为1：1，α 为0.05，1-β 为0.90， 计算样本量为132 例，考虑到研究对象的脱落，在计算样本量基础上增加20%，则估算每组的样本量为80 例。 最终有191 例患者应用简单随机数表法分组，分组过程中未进行人数调整，试验组为106 例，对照组85例。 本研究已通过医院伦理审核 （伦理审批号：2018KY161）， 入组患者及其家属均已签订知情同意书。

1.2 方法

两组患者均给予抗感染、 营养支持和维持水、电解质平衡等治疗。

1.2.1 对照组 采用常规方法触诊、叩诊、听诊评估患者排便情况，依据其是否发生便秘［16］给予肠道管理， 普通危重症患者给予开塞露2 支通便或开塞露4 支加温水至200mL 采用小量不保留灌肠； 重症胰腺炎患者给予100g 生大黄片加沸水200mL 浸泡大于4h［17］后采用小量不保留灌肠。 灌肠后记录大便的颜色、性状、质量、灌肠次数。

1.2.2 试验组 制定“B 超定位下精准化肠道清洁管理流程”，对参与护士进行规范化培训。 每天上午8 点医生和责任护士在B 超定位下评估肠管扩张，B 超取升结肠、横结肠、降结肠3 个点，评估方法根据文献采用3 分比例尺［18］（1 分=塌 陷，2 分=中介，3 分=扩张或积气），3 点累计评分≥5 分护士给予通便， 每天评估1 次， 直至肠管扩张低于5分。 通便方法：普通危重症患者给予开塞露2 支通便或开塞露4 支加温水至200mL 采用小量不保留灌肠；危重症胰腺炎患者给予100 克生大黄片加沸水200mL 浸泡大于4h［17］后采用小量不保留灌肠。灌肠后记录大便的颜色、性状、质量、灌肠次数、B超肠管扩张等情况。

1.3 观察指标

比较两组患者入院第1 天、第4 天及第7 天后肠屏障功能检测指标， 比较两组患者住院期间MODS 发生率及ICU 住院时间。①肠屏障功能检测指标包括3 项：二胺氧化酶、D 乳酸、内毒素，由检测当天留取静脉血标本送本院检验科检测。②MODS 的定义及诊断标准：MARSHALL［19］将MODS 定义为“涉及2 个或更多器官系统的潜在可逆生理紊乱， 并可能伴随着危及生命的生理学损害”，并对MODS 做出了诊断。③ICU 住院时间定义为患者入ICU 第1 天至转出ICU 或在ICU 死亡的时间为止。

1.4 统计学分析方法

数据应用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计量资料采用（±S）描述，计数资料采用频数与构成比（%）描述，不同时间点计量资料比较采用重复测量方差分析， 当不同时间点测量值协方差满足H型假设不做校正， 不满足H 型假设采用Greenhouse-Geisser 校正结果。 采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

本研究最终完成研究191 例患者。其中对照组85 例，男59 例（69.41%），女26 例（30.59%），年龄18～87 岁，平均（58.75±18.24）岁；急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chornic health evaluation, APACHEII）评分5～26 分，平均（15.58±5.45）分；疾病诊断脑出血7 例（8.23%），脑梗死20 例（23.53%），重症肺炎38 例（44.71%），重症胰腺炎15 例（17.65%），肝脓肿2 例（2.35%），药物中毒3例（3.53%）。 试验组106 例，男65 例（61.32%），女41 例（38.68%），年 龄16 ～91）岁，平 均（56.76±18.37）岁；APACHEII 评分5～26 分，平 均（14.19±4.45）分；疾病诊断脑出血10 例（9.43%），脑梗死23 例（21.70%），重症肺炎47 例（44.34%），重症胰腺炎19 例（17.93%），药物中毒7 例（6.60%）。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者不同时间点肠屏障功能各项指标比较

两组患者不同时间点肠屏障功能各项指标比较见表1、表2。由表1 可见，两组患者不同时间点肠屏障功能各项指标重复方差分析结果显示： 两组患者二胺氧化酶、D-乳酸存在时间效应（均P＜0.05），二胺氧化酶存在交互作用（P＜0.05）；并且试验组与对照组在不同时间不同组别间二胺氧化酶、D-乳酸指标比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），入院第4 天，第7 天试验组患者二胺氧化酶、D-乳酸指标均低于对照组。

2.3 两组患者MODS 发生率及ICU 住院时间比较

两组患者MODS 发生率及ICU 住院时间比较见表2。由表2 可见，两组患者MODS 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者ICU 住院时间比较，差异具有统计学意义（P＜0.01），试验组患者ICU 住院时间短于对照组。

表1 两组患者不同时间点肠屏障功能各项指标比较 （mg/L，±S）

表1 两组患者不同时间点肠屏障功能各项指标比较 （mg/L，±S）

注：重复测量方差分析F 时间、F 干预、F 交互中a 为P＜0.05，b 为P＜0.01。

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表2 两组患者MODS 发生率及ICU 住院时间比较（n/%；d，x±s）

3 讨论

3.1 B 超定位下精准化肠道清洁管理可以明显改善危重症患者肠屏障功能

本研究中，两组患者入院时肠屏障功能3 项指标均处于较高水平，由结果显示，入院第4 天，第7天试验组患者二胺氧化酶、D-乳酸指标均低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。提示B 超定位下精准化肠道清洁有助于改善危重症患者肠屏障功能，特别是改善二胺氧化酶（能够反映肠道机械屏障的完整性和受损伤程度）和D-乳酸水平（可及时反映肠黏膜损害程度和通透性变化）［20］，使危重症患者在应激状态下肠黏膜上皮细胞损伤下降， 维护了的肠道黏膜屏障的稳定与完整，降低肠道黏膜通透性，与国内温林等［21］研究结果一致。 但内毒素水平下降不明显，与王幼黎等［22］的研究结果 “肠道去污明显影响重症患者内毒素水平”不一致，可能与基础疾病治疗、灌肠溶液选择不同等因素相关。 内毒素水平可反映肠屏障损伤细菌移位［20］，除来源于消化道外，其他部位的感染或有创操作引起表皮屏障破坏也会使内毒素入血引起血浆内毒素水平升高［23］。 肠屏障功能损害着重于预防， 二胺氧化酶在早期诊断肠屏障损伤方面具有重要临床应用价值［24］。 床旁超声具有方便快捷、无创、无辐射、高效等优点，由经过规范化培训后的危重症科医师和护士利用床旁超声就能对患者进行快速评估， 具有较高的准确性和便利性，可以及时精准地判断患者积便情况、灌肠效果以及判断是否需要再次肠道清洁， 对危重患者的早期评估及救治具有重要临床价值。

3.2 B 超定位下精准化肠道清洁管理降低危重症患者ICU 住院时间，减少并发症发生

本研究结果显示， 两组患者ICU 住院时间比较， 差异具有统计学意义（P＜0.01）， 试验组患者ICU 住院时间短于对照组。说明B 超定位下精准化的清除肠道积便积液，更有利于改善肠屏障功能，为疾病的后续治疗奠定基础，赢得康复时间。 肠道属于体内最大的“储菌库”和“内毒素库”，独特的体内生理环境成为其参与SIRS 和MODS 病理生理过程的重要因素［25］。 本研究结果显示，两组患者MODS 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。危重患者MODS 的发生以及疾病转归受基础疾病、治疗、家庭支持等多方面因素影响。 徐华等［26］对2 587 例患者资料进行多因素Logistic 回归分析得出，年龄、基础疾病、脓毒性休克、APACHE 等是影响危重患者预后的高危因素。 亦有报道每日通便能明显降低机械通气患者的序惯性脏器衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA），有利于患者预后［27］。 提示，通过每日B 超定位能更加精准客观地对患者肠道进行清洁管理， 及时修复肠道屏障，改善肠屏障功能，从而减少住院时间，对危重症患者的治疗具有积极的意义。

4 结论

本研究结果显示， 在ICU 患者中采用B 超定位下精准化肠道清洁管理， 可及时进行肠管扩张评分，指导护士及时做好重症患者肠道清理工作，从而有效改善患者肠屏障功能， 降低由于肠屏障功能受损、粪便堆积引起的并发症，缩短患者住院天数，值得临床推广应用。 本研究不足之处：对本次研究分组数据无调整导致两组患者样本量偏差，可能影响试验结果。 黎介寿［20］提出肠屏障功能损害着重于预防，包括防止肠黏膜缺血缺氧、合理应用抗生素、防止免疫功能紊乱、早期肠内营养的应用。 未来将进行在精准化肠道清洁管理下联合早期肠内营养提高肠内营养耐受性的研究， 及时清洁肠道，改善肠黏膜屏障受损功能，为早期肠内营养提供条件，减少肠内营养不耐受发生，促进患者康复。