马冬花，程康文，杜华

（1 铜陵市人民医院，安徽铜陵，244002；2 安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥，230022）

乳腺癌是全球女性发病最为普遍的疾病之一［1-2］，在中国乳腺癌的发病率位居女性恶性肿瘤的首位［3］。 目前，欧美等发达地区主要选取乳腺癌保乳手术， 而中国则多选取乳腺癌改良根治术［4］。乳腺癌及其治疗在一定程度上影响病人的身体外观，造成病人体像水平降低［3］。 体像（body image，BI） 是指个体通过自我观察或观察他人对自身外观的反应而建立起对自身外观的主观印象［5］。国外研究表明［6-8］，乳腺癌病人的体像不满意发生率在31%～77%之间。 国内研究也表明［9］，82.6%的乳腺癌病人认为乳房切除术后对自己的体象感到不满意。 目前，有相关乳腺癌体像影响因素的研究，但都是以乳腺癌病人为研究对象进行分析， 缺少将体像不满意病人作为研究对象来深入分析其不满意的相关因素。 本研究通过横断面研究设计方法探讨体像不满意乳腺癌病人现况及其不满意的影响因素，以期为体像不满意病人早期进行干预，减轻或消除病人由于体像而造成的心理困扰， 进而为提高体像不满意乳腺癌病人生存质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用便利抽样法， 调查2017年3月—2018年9月本省某2 所三级甲等综合医院肿瘤科、放疗科、乳腺外科以及PICC 门诊就诊的乳腺癌病人， 根据多重线性回归样本量n 至少应为方程中自变量个数m 的5～10 倍的原则［10］，本研究自变量个数m 为19 个， 样本量计算公式为：19×（5～10）×（1+20%）=114～228， 考虑到调查内容涉及病人的隐私，会出现病人不合作情况，因此在原有的基础上再扩大5%作为拟调查的样本数，最终确定样本量为120～240 例之间。 纳入标准：①有一定理解力及沟通能力； ②病理确诊为乳腺癌并接受过乳腺癌外科手术或放化疗的病人；③年龄≥18 岁。排除标准：①排除有精神病史的病人；②疾病晚期神志不清的病人；③有多脏器功能受损的病人。 病人均知情同意并愿意参加本研究， 本研究已通过医院伦理委员会审查（伦理审批号：201703）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料问卷 在参考文献［11-13］的基础上，结合研究目的，自行编制一般资料问卷，内容包括病人年龄、文化程度、居住地、治疗前是否有工作、治疗后是否参加工作、 家庭人均月收入、 婚姻状况、病程、医疗费用支付方式、出院后是否随访、治疗方式、手术方式、是否做乳房重建术、是否放化疗等。

1.2.2 体像量表（the body image scale， BIS） BIS由HOPWOOD 等［14］编制，量表共10 个条目，包括情感、行为及认知3 个维度，采用Likert 4 级评分法，从“0”分（一点也不介意）到“3”分（非常介意），每个条目的得分相加得到总分， 总分为0～30 分，临界点为10 分，高于10 分表示不满意，等于或低于10 分表示对身体形象满意［15-16］，分数越高代表对身体形象越不满意。 BIS 量表具有良好的可靠性（Cronbach’s α 系数为0.93）［14］。 本研究该量表的Cronbach’s α 系数为0.90。

1.3 调查方法

调查前对4 名调查人员进行统一培训，以保证人员之间及调查过程一致性。 在征得病人知情同意后， 由调查人员现场一对一向病人解释研究的目的及意义，并解释问卷条目的含义，演示问卷填写过程，确认病人理解无误后发放调查问卷，由病人独立完成调查问卷的填写，所有问卷当场检查，对有疑问的问卷现场进行核实，核实无误后收回问卷。

1.4 统计学分析方法

采用EpiData3.1 进行双人录入数据，设置有效的录入范围及逻辑校验，保证录入的正确性。 数据采用SPSS19.0 软件进行统计学分析。 计量资料符合正态分布采用（±S）表示，组间比较采用t 检验或单因素方差分析； 计数资料采用频数和百分率描述； 采用多重线性逐步法回归法分析体像不满意乳腺癌病人的影响因素，以α入= 0.05，α出= 0.10水准进行多重线性逐步回归分析。 检验水准α=0.05（双侧）。

2 结果

2.1 乳腺癌病人体像不满意情况

本研究共调查乳腺癌病人217 例，回收有效问卷210 份，有效回收率96.77%。 210 例研究对象中36 例（17.14%）病人体像 满意；174 例（82.86%）病人体像不满意，得分11～28 分，平均（21.41±2.58）分。 其中体像不满意的病人中60.34%（105/174）的病人感到身体不再完美， 65.52%（114/174）的病人在不穿衣服时不愿正视自己， 58.62%（102/174）的病人对伤疤感到不满意， 56.32%（98/174） 的病人感到身体缺乏女性魅力， 31.03%（54/174） 的病人曾经有过因外表的原因而避免与他人接触。

2.2 不同人口学特征体像不满意乳腺癌病人BIS得分比较

不同人口学特征体像不满意乳腺癌病人BIS得分比较见表1。 由表1 可见，体像不满意乳腺癌病人在年龄、治疗后是否参加工作、出院后是否有随访变量BIS 得分比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），其余变量BIS 得分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 乳腺癌病人体像不满意影响因素的多重线性逐步回归分析

以年龄（≤44 岁=1，45～59 岁=2，≥60 岁=3）、治疗后是否参加工作（是=1，否=2）、出院后是否有随访（是=1，否=2）为自变量，以BIS 总得分为因变量进行多重线性逐步回归分析，见表2。 由表2 可见，年龄、治疗后是否有工作被纳入回归方程，回归方程有统计学意义（F=31.61，P＜0.01），决定系数R2= 0.358，说明乳腺癌病人体像不满意的35.8%能被年龄和治疗后是否参加工作解释。

3 讨论

3.1 乳腺癌病人体像不满意现况分析

本研究结果显示， 有82.86%的乳腺癌病人对体像不满意，体像得分为（21.41±2.58）分，处于体像不满意的较高水平。 本研究中乳腺癌病人体像不满意的发生率略高于发达国家的发生率［7-8］，这可能与我国病人的居住地、文化背景、手术方式、医保政策及经济收入有关。 首先，我国大部分乳腺癌病人居住在农村，农村病人经济负担重，得到的经济、物质支持少，手术又迫使其失去重体力劳动能力， 故病人切除乳房后很少去做乳房重建［11］；其次，从文化背景角度看，我国乳腺癌病人的思想观念较国外病人传统，身体发肤授之父母，病人罹患乳腺癌、乳房被切除后，不能正确看待，甚至持有消极、偏激的看法，本研究中58.62%的病人对伤疤感到不满意， 56.32%的病人感到身体缺乏女性魅力。另外，乳房切除后病人对自己的外形感到失望［9］，本研究中60.34%的病人感到身体不再完美， 65.52%的病人在不穿衣服时不愿正视自己，31.03%的病人曾经有过因外表的原因而避免与他人接触。 国外与国内在乳腺癌治疗方面存在着差异，国外主要选取乳腺癌保乳手术，而国内则多选取乳腺癌改良根治术［4］，我国乳腺癌病人术后仅有9.71%［17］的病人做乳房重建。 研究也显示［18］，术后做乳房重建的病人比没有做乳房重建的病人有更高的体像满意度。 完善的医保政策和较高的收入可使病人有更大的能力改变他们身体的变化，这类病人可以买一顶真正的头发制成的假发， 也可以在医疗条件最好的机构接受保乳手术或者进行乳房重建术等。

表1 不同人口学特征乳腺癌体像不满意病人BIS 得分比较 （n=174；分，±S）

表1 不同人口学特征乳腺癌体像不满意病人BIS 得分比较 （n=174；分，±S）

注：a 代表t 值；b 代表F 值。体像量表（the body image scale，BIS）。

组别年龄（岁）≤44 45～59≥60文化程度小学及以下初中高中本科及以上居住地城市农村治疗前是否有工作有 无治疗后是否参加工作是 否家庭人均月收入（元）＜1000 1000～3000＞3000婚姻状况已婚未婚其他n 40 100 34 105 45 16 8 82 92 106 68 94 80 68 85 21 92 73 9百分比/%22.99 57.47 19.54 60.34 25.86 9.20 4.60 47.13 52.87 60.92 39.08 54.02 45.98 39.08 48.85 12.07 52.87 41.95 5.17 BIS 得分21.95±1.87 19.04±4.75 13.82±3.06 18.38±4.69 18.93±4.70 19.69±5.16 19.38±4.75 18.78±4.73 18.61±4.82 18.80±4.87 18.51±4.63 20.61±3.84 16.44±4.77 18.63±4.65 18.58±4.93 19.33±4.59 18.88±4.79 18.26±4.74 20.22±4.76 t/F 39.661b 0.219b 0.835b P＜0.001 0.804 0.435组别病程（年）＜1 1～3＞3医疗费用支付方式职工医保居民医保农村合作医保出院后是否有随访是 否治疗方式手术治疗非手术治疗手术方式保乳术非保乳术是否有乳房重建是 否是否放化疗是 否n 118 47 9 34 35 105 125 49 131 43 21 153 28 146 145 29百分比/%67.82 27.01 5.17 19.54 20.11 60.34 71.84 28.16 75.29 24.71 12.07 87.93 16.09 83.91 83.33 16.67 BIS 得分19.65±4.91 18.02±4.38 17.44±5.04 18.47±4.79 17.41±4.96 19.09±4.72 17.02±4.76 19.39±4.55 18.56±4.83 19.07±4.59 19.74±3.61 19.06±4.85 18.83±2.57 18.16±3.42 18.57±4.84 19.28±4.40 t/F 0.423b 1.283b P 0.656 0.282 0.472b 0.702 0.237a 0.813 0.387a 0.699 6.384a ＜0.001-2.286a 0.023-0.602a 0.548 0.537a 0.463 1.036a 0.354-0.725a 0.469

表2 乳腺癌病人体像不满意影响因素的多重线性逐步回归分析 （n=174）

3.2 体像不满意乳腺癌病人影响因素分析

3.2.1年龄 本研究发现，年龄是乳腺癌体像不满意病人的独立影响因素（P＜0.001），年龄越大的病人， 体象不满意的程度就越低。 GUEDES 等［8］的研究结果显示，年轻的乳腺癌体像不满意病人的体象不满意程度较高，而老年病人、绝经的病人、已有小孩的病人、 经济较好的病人体像不满意程度较低；PATERSON 等［19］的研究结果也表明，年龄对乳腺癌病人的体像有明显的影响， 与本研究结果一致。 乳房是女性美和性的重要组成部分［11］，随着年龄的增长， 结婚、 生子等重要生活事件的完成，女性对于外表的关注会逐渐减少。 但对于处于性生活活跃期的年轻女性来说， 乳房的缺损不仅影响身体外观，还会对生育、哺乳、性生活造成一定程度的影响，年轻病人对体像关注强烈，担心个人魅力降低，在配偶面前失去性吸引力，以及和配偶之间的亲密接触较少［12］，这可能也是导致家庭不稳定的潜在危险因素， 从而进一步加重体像不满意病人对体像的不满意程度。 因此，与年轻乳腺癌病人及其配偶在病人术后进行定期的交流，提供心理辅导，引导夫妻关系正向发展，鼓励配偶向病人表达爱意以及没有因为病人乳房切除而感到她不完美，使病人感到被理解和尊重，并告知配偶他的关怀能有效减轻病人的症状和不良情绪，从而带动夫妻关系正常化。 同时，告知病人配偶夫妻间正常的性生活会减轻病人对体像的不满意，也能增加夫妻感情。 除此之外，临床医护人员应联合年轻乳腺癌病人的家属尤其是病人配偶， 给予病人更多的帮助，如共同制订乳房重建方案、院后随访方案等，帮助病人回归社会。

3.2.2 治疗后是否参加工作 本研究发现， 治疗后是否参加工作是乳腺癌体像不满意病人的独立影响因素（P＜0.001），参加工作的体象不满意病人体象不满意的程度较高，这与CHANG 等［20］的研究结果一致。由于治疗后身体不完整， 许多病人不想让自己暴露在公众面前， 但是治疗后为了生活她们必须参加工作， 这种巨大的压力和恐惧加重了病人对自己体像的不满意程度［21］。 此外，公众对癌症病人的消极态度［20］和乳腺癌病人缺乏工作环境中的社会支持， 进一步加重了病人对自己体像的不满意程度。 参加工作的乳腺癌病人，尤其是有领导身份的病人，对体像方面要求可能更高，其认为自己是领导， 在所有事情上都应该给自己的员工做表率，身体形象方面也是如此，但是事实让她产生巨大的压力，从而对自己体像不满意程度更高。提示对于治疗后参加工作的病人医护人员要对其进行体像的评估， 根据评估结果制订符合病人实际的措施。 社会用人单位对于肿瘤病人应积极给予工作中的肯定与生活上的关心， 让病人感到工作中的成就感和社会支持； 对于领导身份的病人尽可能帮助其重建乳房， 指导病人选用合适的替代品遮盖身体的不完美，并且定期随访，对病人由于体像的改变而产生的心理问题给予疏导［7］。

4 结论

本研究发现，乳腺癌病人中大部分病人存在体像不满意， 其中年龄以及治疗后是否参加工作是乳腺癌体像不满意病人的独立影响因素。 因此，医护人员对体像不满意病人进行干预时要充分考虑病人这两个因素，制定个性化的干预措施，以减轻或消除病人由于体像而造成的心理困扰， 进而提高其生存质量。 本研究不足之处：本研究采用便利抽样法，可能会存在选择偏倚，未来可扩大研究机构， 并期望对乳腺癌病人体像不满意进行质性研究结合纵向观察研究， 以便为构建干预模型提供依据。