陈媛

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏南京，210008）

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者存在创伤后成长（posttraumatic growth，PTG）［1-3］，其可促进患者以积极的心态接受透析治疗［4］。创伤后成长是指个体在与创伤性的事件抗争后，体验到的积极心理变化［5］，是其人生观、价值观的升华［5］。认知加工是促进创伤后成长的核心过程和重要机制之一［5］，可分为外显性和内隐性两种常见形式。 既往研究显示，外显性认知加工（反刍性沉思） 对MHD 患者的创伤后成长有直接正效应［1，6］；内隐性认知加工（注意偏向）与冠心病介入治疗患者、乳腺癌患者的反刍性沉思、创伤后成长密切相关［7-8］。 即反刍性沉思和注意偏向均是影响患者人创伤后成长的重要变量。 鉴于MHD 患者抑郁患病率较高（22.8%～62.0%）［9］，且严重影响患者预后及生活质量［10］，其创伤后成长水平亟待提高。 目前，研究多关注患者反刍性沉思与MHD 患者创伤后成长间的关系［1，2，4］，而注意偏向与患者创伤后成长间的研究未见报道。注意偏向作为认知加工的常见形式之一， 其是否也与反刍性沉思共同保护MHD患者的创伤后成长，值得探讨。 本研究采用现况研究设计，采用路径分析法明晰注意偏向、反刍性沉思和创伤后成长间的关系， 探讨三者间的影响路径和关系效应，为促进MHD 患者创伤后成长的认知加工，构建创伤护理干预模型提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利取样法，选择2016年6月—2018年12月，本市某三级甲等综合医院门诊复诊的MHD患者为研究对象。 患者均知情同意，自愿参与本研究。纳入标准：使用动静脉内瘘行MHD 治疗≥3 个月；年龄≥18 周岁；有基本阅读和理解能力。 排除标准：伴有重要脏器功能障碍、精神失常、血液透析同时行腹膜透析、视力听力障碍、近期遭遇危机事件者。 样本量取所涉及总变量个数的5～10 倍，本研究共涉及17 个主要变量，考虑到20%的样本流失率，将样本量设定为220 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料 患者一般资料由研究小组自行设计， 包括患者人口学特征与治疗基本资料 （性别、年龄、婚姻状况、教育程度、居住情况、医疗费用支付形式、透析龄、血透频次等，见表2）。

1.2.2 正性负性信息注意偏向量表（attention to positive and negative information scale， APNIS） 该量表中文版由戴琴等［11］于2015年译制，由正性信息注意量表（attention to positive information，API）（12 个条目）和负性信息注意量表（attention to negative information，ANI）（10 个条目）两个维度构成。量表采用1～5 级计分法， 答项为完全不符合至完全符合分别赋予1～5 分， 总分范围为22～110 分，总分越高提示研究对象的正性或负性信息注意程度越明显。本研究总量表Cronbach’s α系数为0.86， 正性信息注意和负性信息注意两个维度的Cronbach’s α 系数分别为0.88 和0.87。

1.2.3 事件相关反刍性沉思问卷（event related rumination inventory，ERRI） 该量表由董超群等［12］译制，量表由目的性反刍性沉思（10 个条目）、侵入性反刍性沉思（10 个条目）2 个维度构成。 采用Likert 4 级计分法， 答项为从来没有至几乎总是分别赋予0～3 分，得分范围为0～60 分，得分越高提示个体的认知加工水平越理想。 本研究总量表Cronbach’s α 系数为0.89，目的性反刍性沉思和侵入性反刍性沉思两个维度的Cronbach’s α 系数分别为0.84 和0.92。

1.2.4 创伤后成长评定量表 （posttraumatic growth inventory，PTGI） PTGI 由TEDESCHI 等［13］研 制，本研究采用2011年汪际等［14］译成的中文版本，用于评估个体经历创伤后心理正性变化的程度。 该量表由人生感悟（4 个条目）、个人力量（4 个条目）、新的可能性（3 个条目）、人际关系（6 个条目）和自我改变（3 个条目）5 个维度构成。 采用Likert 6 级评分法，答项为完全没有这种转变至非常多，分别赋分0～5 分，得分范围为0～100 分，总分越高提示个体的创伤后成长状况越理想。 本研究该量表Cronbach’s α 系数为0.87。

1.3 调查方法

研究小组人员共5 名，经统一培训后采用现场调查，调查前向患者说明调查的目的及意义，并解释有歧义的条目，当场填写调查问卷当场收回，并检查患者填写有无漏项，及时查漏补缺。

1.4 统计学分析方法

数据应用SPSS18.0 统计软件进行统计学分析。 计量资料采用±S 描述，计数资料采用频数与百分率（%）描述；不同人口学特征MHD 患者创伤后成长得分比较采用t 检验或方差分析；注意偏向和反刍性沉思与创伤后成长的相关分析采用Pearson 相关分析； 采用多重线性逐步回归分析筛选影响患者创伤后成长的因素， 变量进入方程的水准是α=0.05， 剔除水准是α=0.10； 正性信息注意、 目的性反刍性沉思和创伤后成长三变量间的关系采用Amos17.0 进行路径分析。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 量表回收情况

本研究共发放调查问卷220 份， 拒填6 份，剔除无效量表4 份，共收回有效问卷210 份，有效回收率为95.45%。

2.2 MHD 患者创伤后成长得分状况

MHD 患者创伤后成长得分状况见表1。由表1可见，患者创伤后成长总分为（60.72±11.33）分，处于中等水平。 创伤后成长各维度得分由高至低分别是人生感悟、新的可能性、自我改变、个人力量、人际关系。

2.3 不同人口学特征MHD 患者创伤后成长得分比较

不同人口学特征MHD 患者创伤后成长得分比较见表2。 由表2 可见，不同透析龄MHD 患者创伤后成长得分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），其他变量比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.4 MHD 患者注意偏向和反刍性沉思得分状况

MHD 患者注意偏向和反刍性沉思得分状况见表3。 由表3 可见，患者注意偏向总分为（69.32±10.31）分，处于中等水平。 注意偏向各维度由高至低排序为负性信息注意、正性信息注意。 反刍性沉思总分为（25.61±10.57）分，处于偏低水平，反刍性沉思各维度由高至低排序为侵入性反刍性沉思、目的性反刍性沉思。

2.5 MHD 患者注意偏向、反刍性沉思和创伤后成长的相关分析

MHD 患者注意偏向、反刍性沉思与创伤后成长的相关分析见表4。由表4 可见，注意偏向总分、正性信息注意维度、反刍性沉思总分、目的性反刍性沉思维度与创伤后成长总分及维度呈正相关（均P＜0.05）；负性信息注意维度和侵入性反刍性沉思维度与创伤后成长总分及维度无相关（均P＞0.05）。

表2 不同人口学特征MHD 患者创伤后成长得分比较 （n=210；分， ±S；n/%）

表2 不同人口学特征MHD 患者创伤后成长得分比较 （n=210；分， ±S；n/%）

注：维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）。

变量性别女 男年龄（岁）＜60＞60婚姻情况未婚已婚离异或丧偶教育程度文盲或小学初中高中及以上是否独居否 是医疗费用支付形式医保农村合作医疗自费透析龄（年）＜5 5～10＞10透析频次（次/周）2 3 n 98（46.67）112（53.33）115（54.76）95（45.24）12（5.71）178（84.76）20（9.52）88（41.90）78（37.14）44（20.95）190（90.48）20（9.52）180（85.71）25（11.90）5（2.38）121（57.62）49（23.33）40（19.05）38（18.10）172（81.90）得分60.21±13.23 59.30±12.31 60.45±14.76 61.32±14.65 60.54±13.11 61.76±14.33 60.21±13.22 59.76±10.43 60.43±12.22 60.23±14.32 62.32±14.32 61.60±12.13 60.30±14.10 60.44±13.21 59.12±13.10 63.44±15.40 61.20±14.56 58.11±9.76 60.02±12.33 59.54±10.54 t/F 1.3210.222 1.2740.231 1.2020.334 3.1030.027 P 0.296 0.654-0.532 0.529 0.321 0.621 0.234 0.713

表1 MHD 患者创伤后成长得分状况（n=210；分，X¯±S）

表3 MHD 患者注意偏向和反刍性沉思得分状况 （n=210；分，±S）

表3 MHD 患者注意偏向和反刍性沉思得分状况 （n=210；分，±S）

注：维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）。* 指标值=实际得分/理论最高分×100%。

项目注意偏向总分正性信息注意负性信息注意反刍性沉思总分侵入性反刍性沉思目的性反刍性沉思理论最高分110 60 50 60 30 30实际得分范围22～87 12～40 10～38 5～43 0～27 0～28实际得分69.32±10.31 34.71±8.76 35.43±8.34 25.61±10.57 14.54±8.43 11.76±6.87指标值*/%-57.85 70.86-48.46 39.20

表4 MHD 患者注意偏向、反刍性沉思与创伤后成长的相关分析 （n=210；r）

2.6 MHD 患者注意偏向、反刍性沉思对创伤后成长影响的多重线性逐步回归分析

将表2 和表4 中有统计意义的变量作为自变量（变量赋值为：透析龄＜5年=1，5～10年=2，＞10年=3；计量资料采用原始数值），创伤后成长作为因变量进行多重线性逐步回归分析。由表5 可见，正性信息注意和目的性反刍进入回归方程， 是MHD患者创伤后成长的影响因素（均P＜0.01）。 各变量共同解释MHD 患者创伤后成长总变异的72.3%。

2.7 MHD 患者正性信息注意、目的性反刍性沉思与创伤后成长间的路径分析和关系效应

为进一步明晰MHD 患者正性信息注意、目的性反刍性沉思和创伤后成长的影响路径和关系效应，将上述有统计意义的变量进行路径分析。 模型的拟合参数为：χ2/df=1.121、GFI=0.951、NFI=0.987、RFI=0.938、IFI=0.958、CFI=0.968、RMSEA=0.03、AGFI=0.911，上述参数参考相关学者的研究［15］，提示其拟合优度理想。由图1、表6 可见，正性信息注意和目的性反刍性沉思对创伤后成长均有直接正效应（效应值分别为0.68 和0.96）；目的性反刍沉思在正性信息注意和创伤后成长间起间接效应（总效应值为1.54）。

表5 MHD 患者注意偏向、反刍性沉思对创伤后成长影响的多重线性逐步回归分析 （n=210）

3 讨论

3.1 MHD 患者创伤后成长状况分析

每周进行2～3 次血液透析作为创伤性事件，会给患者及家庭带来负担。本研究显示，MHD 患者存在创伤后成长，得分处于中等水平，提示创伤后成长水平仍待提升。 本研究患者创伤后成长得分稍低于刘小兰等［1］、李婷等［2］的研究结果，原因可能与样本量、病程、透析龄等因素有关。 在创伤后成长各维度中，人生感悟维度得分最高，而人际关系维度得分最低， 说明患者在患病后对人生的理解更为透彻，但又因长期规律透析、多种血透相关并发症、自我感受负担、社会回归差等困扰，个人常感脱离了社会，无力建立良好的人际关系。 提示护士不仅应意识到MHD 患者存在创伤后成长问题，还应根据评估结果对低分维度进行提升，如从家庭和社会方面构建和优化家庭和社会支持系统［1］，缓解其个人力量薄弱的缺陷。

图1 MHD 患者正性信息注意、目的性反刍与创伤后成长间的路径分析图

表6 MHD 患者正性信息注意、目的性反刍性沉思与创伤后成长间的效应值 （n=210）

3.2 MHD 患者注意偏向状况分析

注意是人们认知活动的第一步，由于存在选择性注意，人们在感知事物时，会导致对某些刺激优先加工并放大，而其他刺激则被忽略，出现注意偏向。 注意保证了人对事物更清晰的认识、更准确地反应和进行更可控有序的行为［7］，故认知偏向中注意的作用是研究的热点。 注意偏向是指个体在外界环境的刺激下对注意的分配情况， 属于认知加工的成分［16］。 本研究MHD 患者注意偏向总分处于中等水平，即MHD 患者对环境中事件保持一定的敏感度。 在两个维度中，负性信息注意程度得分高于正性信息注意，即患者虽然存在积极情绪，但对消极信息也敏感，这与张营等［7］对冠心病介入治疗患者的研究相反。 原因可能与MHD 患者血透治疗的长期性和各种并发症更多有关。 提示护士可对MHD 患者进行注意偏向训练， 利于积极信息优先认知加工，使患者的心理向积极、充满希望的方向发展。

3.3 MHD 患者反刍性沉思状况分析

反刍性沉思是经历创伤性事件及负性改变后，导致个体成长的认知加工过程［5］。其是创伤后成长的核心认知加工过程。 本研究反刍性沉思总分略低于刘小兰等［1］的研究，处于偏低水平。 目的性反刍性沉思得分低于侵入性反刍沉思， 不仅提示两种不同的认知加工方式可并存， 还提示患者虽能产生正性认知和沉思， 但仍存在非适应性的或消极的思维。 指导临床可用量表来评估、发现和区分MHD 患者反刍性沉思的程度和特点， 促进侵入性反刍沉思向目的性反刍沉思转化， 如引导患者看到血透替代治疗的优势、 有氧运动可改善透析充分性、互联网+提高血透患者生活质量等，以促进其认知优先加工、再评价和重建。

3.4 MHD 患者创伤后成长与注意偏向、反刍性沉思的影响路径和关系效应分析

3.4.1 MHD 患者创伤后成长与正性信息注意效应分析 本研究结果显示， 正性信息注意对创伤后成长有直接正效应，效应值为0.68。 个体经历创伤性事件后， 其受影响的程度与个体对事件的认知评价有关［17］。 本研究显示，正性信息注意对患者创伤后成长有直接正效应。 原因可能是积极注意偏向的MHD 患者倾向于坦然面对病情及预后， 注意多集中于血液透析治疗和自我管理的积极方面，如加强疲乏、皮肤干燥、瘙痒、焦虑等症状管理［18］、容量管理［19］等，从症状困扰、心血管疾病等常见并发症中解脱出来。 说明MHD 患者如关注积极层面的信息并做出努力，其创伤后水平可得到提升。 提示护士应关注并辨析患者对正性信息的敏感度， 为患者提供个性化居家自我护理方案， 引导患者积极情绪发展，提升患者创伤后成长。

3.4.2 MHD 患者创伤后成长与正性信息注意、目的性反刍性沉思效应分析 本研究结果显示，目的性反刍沉思对创伤后成长有直接正效应，效应值为0.96； 正性信息注意通过目的性反刍性沉思对创伤后成长有间接影响，总效应值为1.54，这与CHAN 等［8］研究结果一致。 即正性信息注意对患者创伤后成长有直接保护作用； 其对创伤后成长的间接作用是通过影响目的性反刍从而促进创伤后成长［8，17］。原因可能是积极注意偏向产生积极情绪， 但因目的性反刍性沉思是创伤后成长的核心认知加工过程， 能更好的促进患者主动积极思考和认知模式的改变， 并能重建与血透事件更为契合的认知模式，故可产生间接效应。 建议临床可动态观察MHD 患者正性信息注意的作用规律及其与创伤后成长间的关系、不同水平创伤后成长患者正性信息注意的差异和特点； 熟知三变量间的路径模式，构建改变或训练MHD 患者正性信息注意的心理干预方案， 消减负性注意偏向， 纠正认知偏差，加强协同作用，促进患者创伤后成长。

值得注意的是，正性信息注意对创伤后成长的直接效应值小于正性信息注意通过目的性反刍对创伤后成长的间接效应值（0.68＜0.86）。 提示临床在引导、 启示患者通过正性信息注意提高创伤后成长时， 不可忽视目的性反刍对血液透析事件进行思考加工的间接作用。

3.5 研究局限性

本研究采取便利抽样法且仅在1 所医院进行，样本量的选择可能存在偏倚；未考虑MHD 患者情绪痛苦、心理弹性、应对方式等变量对MHD 患者创伤后成长的影响，可能影响模型的解释，有待在未来的研究中证实。

4 结论

MHD 患者创伤后成长、 注意偏向和反刍性沉思得分分别处于中等与偏低水平， 有待进一步提高。 正性信息注意与目的性反刍性沉思均对创伤后成长有直接正效应， 但目的性反刍性沉思在正性信息注意和创伤后成长之间还存在间接效应。护士应在识别注意偏向的基础上， 开展认知心理干预促进MHD 患者进行积极有效的认知加工，引导其认知创伤事件的意义，以促进其创伤后成长。