杨林慧，柯萌，上官小芳，刘雨鑫，王佳，蔡沅璇，黄锐

(1.华中科技大学同济医学院药学院，武汉 430030；2.陕西省安康市汉滨区卫生健康局，安康 725000)

随着药物不良事件相关报道增多，高危药品管理已成为近年来国内外药事管理学科领域的研究热点之一。2001年美国医疗安全协会(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)正式提出高危药品的概念。高危药品是指使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物[1]，国内又称高警示药品。高危药品通常有以下三大特点：一是药理作用显著、易危害人体；二是药品本身毒性大，不良反应严重；三是高危药品具有高风险性，即若使用不当极易发生严重后果甚至危及患者生命[2]。基于以上特点，高危药品管理的核心是对高危药品在医疗机构内部流通过程中存在或潜在的风险点进行有效控制。完善的管理机制可最大程度上减少高危药品使用差错事件，保障患者的用药安全。笔者在本研究中立足于文献计量研究和比较分析，对国内外高危药品管理现状进行对比总结，为完善我国高危药品管理体系和建立符合我国医疗体系的管理制度提供参考。

1 资料与方法

1.1高危药品管理文献数据收集 本研究收集的外文文献数据源来自Web of Science的核心合集(SCI-EXPANDED，SSCI，ESCI，A&HCI，CPCI-S，CPCI-SSH，CCR-EXPANDED，IC)，中文文献的收集以中国知网(CNKI)为数据源。运用文献库高级检索功能，设定相关参数。外文文献检索词设置为：TS=(“high risk” NEAR/1 drug) OR TS=(“high alert” NEAR/1 drug) OR TS=(“high risk”NEAR/1 drug) OR TS=(“high alert” NEAR/1 drug) AND TS=(“manage” OR “management”)，中文文献检索词设置为：主题 “高危药品”或含“高警示药品”，并含主题 “管理”，时间跨度：1999—2019，外文文献为论文(Article)，中文文献为期刊论文和学位论文。双人筛选复核，删除全文未出现“高危药品或高警示药品管理”字段的文献，共有有效相关外文文献490篇，中文文献846篇。

1.2分析软件 引文空间(CiteSpace)是一款着眼于分析科学文献中蕴含的潜在知识，运用科学计量学以及数据可视化方法识别，并显示科学发展新趋势和新动态的引文可视化分析软件。它可以可视化地呈现引文文献的结构、规律和分布情况，通过软件运行得到可视化图形—— “科学知识图谱”[3]。本研究运用CiteSpaceV软件(5.3.R4.8.31.2018)对国内外近20年来该领域相关文献进行分析。高被引文献表明该文献的研究主题是其特定时间段内的研究热点，对该研究领域内的影响较大。因此在研究高危药品管理热点时，高被引文献可作为关键指标之一。

2 国内外高危药品管理文献可视化分析

2.1国外高危药品管理文献分析

2.1.1高危药品高被引文献分析 将收集文献时所创建的“download_1.txt”保存至“外文data”文件夹，同时新建保存输出结果的“外文project”文件夹。建立新的数据库，其中Title命名为高危药品管理外文文献，Project Home选择“外文project”文件夹，Data Directory选择“外文data”，Data Source选择WOS数据库，主要参数设置如下：时间片分(Time Slicing)=1999—2019年，年份分层(Year Per Slice)=1；主题来源(Term Source)=Title、Abstract、Author Keywords(DE)和Keywords Plus(ID)；节点类型(Node Type)=Reference；阈值插值(Threshold Interpolation)=(2，2，20)，(4，3，20)，(3，3，20)；网络修剪(Pruning)=Pruningslicednetworks。点击运行，可视化结果见图1。

对有关高危药品管理的前10篇高被引文献以及前5篇突现热点文献(表1和图2)进行分析，可以看出当前高被引文献对高危药品管理的研究集中在以下三方面：用药人群大多为老年患者；用药选择；用药注意事项。

图1 高危药品管理文献的共被引网络图

RADCLIFF等[4]研究介绍美国老年医学协会(AGS)更新的2015年Beers标准，该标准列有对老年患者有潜在危害的药品清单，并建议老年患者应减少或避免使用清单上的药物。通过比较，发现该清单上药品与高危药品清单有较大部分的重合，其中华法林、阿片类镇痛药、注射用茶碱类药物、镇静催眠药等都被列入避免使用清单。该学者认为对老年患者用药设立明确的标准，避免老年患者使用具有潜在危害的药物是降低不良事件风险的有效策略之一。

2.1.2高危药品管理相关文献关键词共现分析 关键词是对文献内容的高度提炼，通过分析高危药品管理相关文献的关键词，有助于了解该领域的研究热点及研究前沿。主要参数设置如下：时间片分(Time Slicing)=1999—2019年，年份分层(Year Per Slice)=1；主题来源(Term Source)=Title、Abstract、Author Keywords(DE)、Keywords Plus(ID)；节点类型(Node Type)=Keywords；阈值插值(Threshold Interpolation)=(2，2，20)，(4，3，20)，(3，3，20)；修剪(Pruning)=Minimum Spanning Tree。可视结果见图3。

将出现频次≥15次的关键词全部列出，见表2，可以看出，药品不良事件、药品差错、老年人、影响、风险因素、患者安全等词汇与高危药品的风险特征密切相关；而保健、管理、预防等关键词与高危药品的管理策略相关。

从突现关键词看，药品不良事件(adverse drug event)的突变性最高，且在2011—2013年显示突变性，表明该期间内高危药品不良事件研究是该领域的研究热点，这与高频研究关键词的排列一致。第二位是质量(quality )，在2012—2015年显示突变性，表明在此期间高危药品的质量管理是该领域的研究前沿；第三位是患者安全(patient safety)，2009—2011年显示突变性，表明在此期间使用高危药品患者的安全问题是该段时间内的研究热点。另外“医嘱录入”显示为该领域近几年的研究热点，同时还显示突变性的关键词有：“治疗”“随机控制试验”“安全”“处方”“随机试验”“事件”等词汇。具体情况见图4。

表1 高危药品管理前10篇高被引文献

图2 前5篇突现热点文献

图3 国外高危药品管理相关文献的高频关键词分析图

表2 高危药品管理相关文献的高频关键词表(≥15次)

2.2国内高危药品管理文献分析

2.2.1国内研究作者及机构分布 在国内高危药品管理领域研究的学者主要有孙世光、闫荟、崔杰、马丽萍、李秀敏、何凡、何周康等人，其中孙世光、闫荟、李秀敏均来自原北京军区总医院。从机构来看，主要集中于华中科技大学同济医学院附属同济医院、新疆医科大学附属第一医院、北京军区总医院、厦门大学附属第一医院、河南省洛阳正骨医院、郑州人民医院、郑州大学第一附属医院等。结果见图5，6。

图4 前10个高危药品管理相关文献的高突变性关键词

图5 国内研究作者及发表文献篇数

2.2.2关键词共现分析 对于CNKI文献数据，CiteSpace软件能够对其所包含的关键词、机构等信息进行分析(无法进行高被引文献分析)。将从CNKI导出文本数据，通过CitespaceV进行数据格式转换，将转换后文本数据保存至新建的“中文data”文件夹中，并在同一路径下新建保存输出结果的“中文project”文件夹。建立新的数据库，其中Title命名为高危药品管理中文文献，Project Home选择建立的“中文project”文件夹，Data Directory选择建立的“中文data”文件夹，Data Source选择CNKI数据库。主要参数设置如下：时间片分(Time Slicing)=1999—2019年，年份分层(Year Per Slice)=1；主题来源(Term Source)=Title、Abstract、Author Keywords(DE)和Keywords Plus(ID)；节点类型(Node Type)=Keywords；阈值设置(Threshold Interpolation)=(2，2，20)，(4，3，20)，(3，3，20)；网络修剪(Pruning)=Pruning sliced networks，结果见图7。

结合表3所列出共现频次≥10次的关键词可以看出，除去研究检索文献时使用的限定词(即高危药品管理相关词组)外，“用药安全”是学者最为关注的研究热点，国外高突现性关键词为“用药不良反应事件”，可以看出国内外学者皆颇为关注高危药品使用过程中的安全问题。同时医院、药房、病区等提供医药服务的场所中对于高危药品的管理也是学者的关注点之一；另外，从关键词也可以看出为规范高危药品管理，国内医疗机构做出了多种尝试，如：品管圈、PDCA循环、JCI标准、分级管理、规范化管理等[5-11]。

图6 国内研究机构及发表文献篇数

图7 高危药品管理相关中文文献的高频关键词分析图

聚类分析可以从不同的角度展示出研究领域的分布情况，可以迅速了解该领域的研究前沿[12]。对所有关键词进行聚类，结果显示8个聚类簇的关键词较为集中，具体情况见图8。对这8个簇所包含关键词进行分析，不同聚类簇主要研究的主题分别为：

表3 高危药品管理相关中文文献的高频关键词表(≥10)

图8 高危药品管理相关文献的关键词聚类图

#0聚类名为“药品”，主要关键词为：持续质量改进、药品和麻醉品检定、药品、方法、病房、质量管理、产科、病区、医疗机构、安全、科室、临床、护士、药剂科、品管圈活动、质量改进、医院、安全用药、药师、管理、品管圈、作用等与药品相关内容。

#1聚类名为“高危药品管理”，主要关键词为：目录、用药安全性、静脉药物配置中心、防范措施、事件、差错、计划管理、ISMP、西药房、用药安全、检索工具、分级管理、应用价值、患者、管理方法、解决措施、高危药物、病区药房、问题、高危药品管理、门诊药房管理等多种高危药品管理内容的研究。

#2聚类名为“警示标识管理”，主要关键词为：持续改进、实践效果、注射剂、五常法、追踪方法学、PDCA、规范化管理、药品质量、高警示药品标识、手术室、病区药品、医院管理、PDCA管理法、应用效果、JCI、手术药房、医院药品管理、警示标识管理、药品管理等多种医院管理模式的研究。

#3聚类名为“高警示药品”，主要关键词为：流程优化、高警示药品、不良事件、护理安全、警示标志、医护人员、胰岛素、口服化疗药、护理、JCI标准、工作模式、药房、管理现状、护理管理、应对措施、心内科、儿童、管理策略、分析等。该聚类中文献主要是对高危药品管理现状的调查分析，围绕高危药品管理的开展现状、工作模式及管理策略等方面进行研究。

#4聚类名为“合理用药”，主要关键词为：规范管理、药房管理、高危药品、用药安全管理、氯化钾注射液、普外科、药品安全、药学服务、管理措施、PIVAS、合理用药、用药差错、风险管理、药事管理、静脉用药调配中心、效果、措施等。该聚类中文献主要研究高危药品使用的安全管理，其中静脉用药是其中较为重要的管理内容。

#5聚类名为“护理标识”，主要关键词为：急诊、应用、老年科、静脉用药集中调配中心、ICU、急诊科、安全管理、实施效果、护理标识、心血管内科、新生儿科、备用药品、护理安全管理等。该聚类中文献主要研究不同科室在使用高危药品时对护理安全管理的要求。

#6聚类名为“门诊药房”，主要关键词为：解决方案、药物安全、基数药品、门诊药房、PDCA循环、6S管理、管理问题、患者安全、病区药品管理、管理模式、SHEL模式、有效期。该聚类中的文献主要研究的高危药品管理问题的解决方案以及管理模式的研究。

#7聚类名为“认知”，主要关键词为：风险防范、体会、预防、调查分析、风险因素、用药错误、认知、对策、PDCA循环管理、医务人员。该聚类中文献主要针对医务人员对高危药品认知水平的研究，认知水平可能会影响高危药品的使用安全性。

3 讨论

从发展脉络和研究内容来看，国外对于高危药品的研究起步早，且多关注于老年人用药安全。一方面是，高危药品中大多药品适用于慢性病、心血管疾病、癌症等多发于老年患者的疾病。同时老年人由于身体机能下降、代谢缓慢、器官衰竭，使用高危药品的风险较高。目前许多疾病不再是老年人的“专属”疾病，如糖尿病患者有年轻化趋势，因此高危药品使用人群转变值得关注。此外，国外高危药品管理的相关研究更重视多方合作对其进行风险管控，以及高危药品在医院流通过程中，主要风险控制因素分析。国内高危药品管理研究起步虽晚，但进展迅速。国内文献对高危药品管理的研究主要集中在医疗机构高危药品管理方法和效果评价等管理实践研究方面[13]。从关键词分析可以看出，为规范化管理高危药品，对不同模式进行对比分析。如：品管圈、分级管理、JCI标准等。但对于高危药品管理机制层面，并未有实质性突破，且研究多为医疗机构不同科室对于高危药品管理模式的探索，并未建立统一全面、适用性较为普遍的管理体制。

从研究热点来看，用药安全和风险管理是国内外高危药品管理领域的共同研究热点。在突现度上，国外文献突现性最强的是“药物不良事件”，依次是“质量管理”和“患者安全”；而国内文献通过高频关键词分析，也能看出“用药安全”和“安全管理”是频次最高的两个关键词。此外，从聚类分析可以看出国内文献对于高危药品的合理规范用药和药物流通过程中的风险控制也进行了深度研究。但研究多针对定性分析管理中存在的问题，而未对相关的风险因素进行定量研究，如对高危药品可能存在风险的强度、等级以及发生概率进行定量的分析。

综上所述，高危药品的使用不当极易引发严重的药物不良事件，对患者和医务人员造成无法估量的伤害。因此通过对比分析国内外对于高危药品管理的文献报道，结合我国自身的国情，建立普遍适用的高危药品管理条例和符合我国医疗体系的切实可行的管理制度势在必行。