刘金玲，焦新娟，李光苗

(邢台蕴贝嘉妇产医院妇产科，河北 邢台，054001)

异位妊娠是妇产科常见急腹症，其中输卵管妊娠占比95%以上，异位妊娠囊破裂可导致腹腔内出血，危及患者生命。目前异位妊娠的治疗主要包括外科手术及药物治疗，对于病情较为危急的急诊患者而言，外科手术是挽救患者生命的有效措施[1]。近年，腹腔镜在异位妊娠方面的诊断与治疗价值已得到广泛认可，相较传统开腹手术，具有创伤轻、对脏器干扰小、术后康复快等优点。急诊腹腔镜可在短时间内完成腹腔探查，对于患者呼吸及循环干扰小；此外，行急诊腹腔镜手术可缩短保守观察时间，对于挽救患者生命及改善预后具有一定获益[2]。对于输卵管妊娠临床多采用输卵管切除术及输卵管开窗术，两种术式各有其适应证，其中输卵管切除术适于无生育需求或输卵管受累较重的患者，而输卵管开窗术则适于有生育需求且输卵管受累较轻的患者[3]。目前两种术式对输卵管妊娠患者预后的影响报道较多，但结果不尽相同。本研究以我院收治的129例行急诊腹腔镜手术的输卵管妊娠患者作为研究对象，分析输卵管切除术与输卵管开窗术对患者近、远期预后的影响，旨在为异位妊娠的术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年2月至2017年10月我院收治的129例行腹腔镜手术的急诊异位妊娠患者，主要临床表现为停经、腹痛、不规则阴道流血，实验室检查尿绒毛膜促性腺激素(chorionic gonadotrophin，β-HCG)阳性，B超检查提示盆腔积液；21例伴有面色苍白、烦躁、血压下降等休克征象。患者均有明确的生育需求，明确手术适应证及手术利弊后自愿选择手术方式，其中49例行输卵管切除术(切除组)，80例行输卵管开窗取胚术(开窗组)。切除组患者22～35岁，平均(30.41±2.07)岁；初产10例，经产39例。开窗组患者22～37岁，平均(29.86±2.46)岁。两组患者年龄、产史等差异无统计学意义(P>0.05)。本研究入组患者均对研究知情并签署同意书。

1.2 手术方法 患者入院后均于急诊科开辟静脉通路，进行补液抗休克治疗，配血并根据病情进行输血治疗，同时移送手术室行急诊手术。常规全身麻醉，进行持续心电监护，患者取膀胱截石位，脐上穿刺建立CO2气腹，压力维持在11～14 mmHg，置入腹腔镜探查。分别于耻骨下支左、右缘穿刺10 mm、5 mm Trocar，小心吸除积血，暴露患侧输卵管后明确损伤情况并决定下一步术式。输卵管切除术：手术适应证为输卵管受累严重，难以保全；术中采用单极或双极电钩，分离输卵管系膜至伞部切断，直至输卵管峡部，在子宫角近端部位切断输卵管，经1 cm Trocar取出并送病理检测。输卵管开窗取胚术：手术适应证为异位妊娠囊未发生破裂或输卵管破口≤3 cm，输卵管长度≥5 cm；术中先探查盆腔，解除粘连组织，将包含妊娠囊的输卵管固定于宫体前方，于妊娠囊薄弱处纵向切开输卵管，用抓钳将妊娠组织抓出或抓碎，操作过程中避免损伤输卵管壁层，出现出血时进行系膜电凝止血或肾上腺素盐水浸润；将甲氨蝶呤注射液20 mg稀释后于病灶处注入。

1.3 观察指标 统计两组手术时间、术中出血量、住院时间等围手术期指标，分别于术前及术后第1天、第3天、第7天测定患者血清β-HCG水平，统计血清β-HCG恢复正常的时间。

1.4 治疗后随访 术后3个月于月经后3～7 d行子宫输卵管碘油造影，统计输卵管通畅率；随访2年内妊娠率、宫内妊娠率、再次异位妊娠情况。

2 结 果

2.1 两组患者病灶情况的比较 两组患者急诊腹腔镜手术均获成功，无中转开腹，术中所见妊娠部位、输卵管完整性、盆腔粘连情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术中所见情况的比较[n(%)]

2.2 两组患者围手术期情况的比较 两组手术时间、术中出血量、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期指标的比较

2.3 两组患者术后持续性异位妊娠发生率及血清β-HCG变化情况 切除组患者术后血β-HCG水平均于2周内转阴，无持续性异位妊娠病例；开窗组中3例出现术后持续性异位妊娠，其中1例血β-HCG升高，B超检查提示附件包块，术后第8天行患侧输卵管切除术；2例患者血β-HCG下降缓慢，后逐渐升高，采用甲氨蝶呤注射治疗，3周后转阴。术后第3天、第7天，开窗组患者血β-HCG下降百分比低于切除术(P<0.05)；恢复至正常的时间长于切除组(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者近期及远期随访情况 两组患者术后均获得随访，随访时间2～3年。术后3个月，开窗组60例患者行输卵管碘油造影，其中51例患侧输卵管通畅，输卵管通畅率为85.00%。切除组及开窗组宫内妊娠率分别为38.78%与51.25%，差异无统计学意义(P>0.05)；开窗组再发异位妊娠率高于切除组(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者血清β-HCG变化情况的分析

表4 两组患者随访情况的比较[n(%)]

3 讨 论

腹腔镜具有视野清晰、对全身影响较小、术后康复快的优点，目前已被广泛应用于妇科手术中。腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的优势已得到广泛认同，但术式选择仍存有一定争议。输卵管妊娠的术式主要分为保守性手术及根治性手术，前者主要适于输卵管损伤较小且需保留生育能力的患者，后者对于输卵管粘连、损伤程度较大的患者更为适用[4-5]。输卵管妊娠具有一定的复发性，但其作为重要的生殖部位，其切除势必影响患者术后生育，如何权衡两者之间的关系并选择合适的术式非常重要。输卵管妊娠手术后极易出现持续性异位妊娠，术后β-HCG下降水平可用于判断手术效果及是否存在持续性异位妊娠[6-7]。本研究结果显示，切除组患者术后2周β-HCG均下降至正常水平，而开窗组中3例患者出现β-HCG不降反升，且开窗组患者整体β-HCG下降幅度小于切除组，提示输卵管开窗取胚术术后有发生持续性异位妊娠的风险。分析两组术后血β-HCG变化出现差异的原因，输卵管开窗取胚术为保守性治疗术式，术中可能存在妊娠组织清除不彻底、残存的滋养细胞继续生长或种植到他处的问题，引起血β-HCG不下降或反而升高，造成持续性异位妊娠[8-9]。

既往研究表明，保留输卵管与卵巢储备功能、术后排卵、妊娠功能相关[10-11]。本研究对两组患者远期妊娠情况进行分析，结果显示两组患者宫内妊娠率差异无统计学意义，两组在妊娠结局方面的预后相当。目前学者对输卵管切除与输卵管妊娠患者术后妊娠功能、再发异位妊娠之间的关系存在一定争议，王玉等[12]的研究证实，输卵管切开取胚术与切除术术后持续性异位妊娠、重复异位妊娠发生率差异均无统计学意义，而切开取胚术宫内妊娠率为69.09%，显著高于输卵管切除术。也有学者认为，输卵管妊娠患者的术后生殖情况、再发异位妊娠率与对侧输卵管状态相关，术中选择手术治疗方法及途径对患者生育功能影响不大；一项多因素研究结果发现，输卵管妊娠患者术后再发输卵管妊娠的主要原因是对侧输卵管损伤[13]。国内一项研究也表明，对侧输卵管异常患者术后宫内妊娠率降低，而对侧输卵管正常患者术后宫内妊娠率不受治疗方式及方法的影响[14]。本研究结果与后者研究相似。目前认为，输卵管手术后输卵管管腔狭窄、粘连或瘘管形成是影响受精卵运行、引发再次异位妊娠的重要原因，保守性手术虽保留输卵管，但切开取胚等操作必然损伤输卵管，尤其术中电凝止血可造成黏膜损伤及瘢痕形成；此外，盆腔手术操作引起的盆腔粘连也可引起输卵管结构及功能的改变，加大术后再发异位妊娠的风险；在术后妊娠方面，保守性手术中损伤的输卵管难以维持正常功能，对提高宫内妊娠获益不大[15]。

综上所述，与根治性手术相比，开窗取胚术存在较大的再发异位妊娠的风险。但本研究样本量较少，两种急诊术式对输卵管妊娠患者远期结局的影响仍待进一步证实。