聂晓涵，耿 诚，程 坤，苏利丹卡扎·仇曼，伊力旦·热合曼，艾尼·买买提，冷昆增，陈启龙，韩 玮

(新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心胰腺外科，新疆 乌鲁木齐，830000)

胰体尾恶性肿瘤起病隐匿，恶性程度高，多数患者就诊时分期较晚，确诊时往往有腹腔干、肝总动脉等重要血管受累。5年生存率往往不足9%[1]。肿瘤的R0切除是目前肿瘤外科医生公认的唯一可能使患者获得长期生存的治疗手段[2]。能否做到肿瘤的R0切除是术后影响肿瘤局部复发的重要原因，也是影响患者远期预后的重要因素之一。传统胰体尾脾切除术(conventional distal pancreatectomy，CDP)是经典术式[3-4]，其术后切缘阳性率即R1切除高达76%[5]，增加了术后早期肿瘤的局部复发率[6-7]；2003年由Strasberg教授[8]首次提出胰体尾脾切除术新手术理念—根治性顺行模块化胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)，认为此术式可提高肿瘤患者的术后R0切除率，5年生存率较CDP明显升高。自2013年新疆医科大学第一附属医院胰腺外科逐步开展RAMPS理念下的胰体尾脾切除术，前期研究中已证实RAMPS治疗胰体尾癌安全、可行，可提高患者的R0切除率[9]，但对远期预后未进行对比性研究。笔者在前期研究基础上，现回顾分析同期行RAMPS与CDP患者的临床资料，以探讨RAMPS治疗胰腺癌的远期预后。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)术前影像学检查提示肿块位于胰腺体尾部，为可切除或可能切除；(2)术前检查或多学科会诊无手术绝对禁忌证；(3)术后病理学检查证实为胰腺导管腺癌；(4)未并发或继发其他恶性肿瘤，术后均行肿瘤静脉化疗；(5)临床资料齐全。排除标准：(1)术前CT或术中探查发现远处转移、放弃手术；(2)存在严重合并症，无法耐受手术；(3)术后病理学检查证实为非胰腺导管腺癌；(4)临床资料不全。

1.2 临床资料 根据纳入与排除标准，收集2013年5月至2019年6月我院收治的214例胰体尾导管腺癌患者，其中男116例，女98例，39～75岁。82例行RAMPS(RAMPS组)，132例行传统胰体尾切除术(CDP组)。两组患者年龄、性别比、合并症、术前CA19-9水平差异均无统计学意义(P>0.05)，CDP组肿瘤长径、T分期小于RAMPS组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

续表1

1.3 手术方法 采用全身麻醉，患者取仰卧位，取上腹部正中绕脐切口或左侧肋缘下切口，探查腹盆腔有无转移。继而打开胃结肠韧带，分离显露胰颈下缘肠系膜上静脉，然后打开小网膜囊，解剖出肝总动脉，同时清扫肝总动脉旁淋巴结(8a组与8p组)。分离出胃十二指肠动脉，继而显露胰颈上缘门静脉，建立胰颈后隧道并离断胰颈部(早期病例笔者采用Kocher切口，目的是为显露左肾静脉，以便后续游离)。根据胰腺质地及厚度选择不同钉高的吻合器离断胰腺，切缘常规送术中快速冰冻病理学检查，胰腺近侧断端用5-0 Prolene线连续缝合。清扫腹腔干周围淋巴结(9组)及神经纤维脂肪组织(如存在腹腔干侵犯，符合手术指征时行改良Appleby术)。沿腹腔干寻找并游离脾动脉，于根部结扎并离断，必要时同时离断胃左动脉，由右向左牵拉远端胰腺，直线闭合器于根部离断脾静脉。由腹腔干向下清扫淋巴结及腹腔干周围神经丛至肠系膜上动脉，清扫肠系膜上动脉左侧淋巴结(14c组与14d组)，向后方层面游离并显露至左肾静脉，继而显露出左肾上腺静脉前缘。将标本牵向左侧，保证解剖切除平面位于Gerota筋膜后方，前入路时需贴近左肾静脉、肾包膜及左侧肾上腺表面前缘清除后腹膜组织(此为前RAMPS)；后入路则需联合左侧肾上腺及其周围组织切除(此为后RAMPS)。同时游离胰腺上下缘，继而离断脾周韧带，移去标本。见图1。

1.4 手术适应证的选择 对于术前评估分期较晚的胰体尾癌患者，本中心通常选择RAMPS。如术中探查发现肿瘤侵犯或突破后方包膜通常行后入路的RAMPS。

1.5 观察指标 术前因素，包括性别、年龄、合并症、ASA评分、癌胚抗原、CA19-9、T分期；术中因素，包括手术时间、术中出血量、术中是否输血、联合血管切除、联合器官切除；病理学因素，包括肿瘤最大径；术后观察因素，包括术后胰瘘(B、C级)、腹腔出血、消化道出血、胃排空延迟、乳糜瘘、腹腔感染、腹腔积液等并发症，是否再手术及住院时间等。

1.6 质量控制 手术均由1名经验丰富、操作娴熟的胰腺外科主任医师作为术者，高年资胰腺外科主治医师或副主任医师作为助手配合完成。患者围手术期、术后及随访资料的收集工作均由新疆医科大学第一附属医院胰腺外科独立完成。

1.7 随访 术后采用门诊或电话方式进行随访，随访截至2019年12月。患者生存时间定义为施行手术后至死亡或随访截止时间。

2 结 果

2.1 手术情况 214例手术均顺利完成，无住院期间或术后30 d内死亡病例。两组手术时间、术中出血量、术中输血量、联合脏器切除、联合血管切除情况差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 术后情况 两组术后总体并发症、胰瘘、乳糜瘘、腹腔出血、消化道出血、胃排空障碍、胸腔积液、肺部感染、腹腔积液、腹腔感染、切口感染等发生率、再次手术例数差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者围手术期相关指标的比较

表3 两组患者并发症的比较(n)

2.3 随访情况 术后197例获得随访，其中RAMPS组76例，CDP组121例。中位随访18个月(3～38个月)。RAMPS组中位生存时间16.3个月，复发转移率为46.1%(35/76)；CDP组中位生存时间17.6个月，复发转移率为41.3%(50/121)；两组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后随访生存曲线见图2。

3 讨 论

随着外科手术技巧的提升、围手术期管理理念的进步，胰腺相关手术的安全性较前明显提高。本研究同期对比了RAMPS与CDP的术中情况及术后相关并发症，RAMPS组在手术时间、术中出血量、术中输血量方面与CDP组相比差异有统计学意义(P<0.05)，考虑原因为：(1)接受RAMPS的患者，肿瘤分期较晚，术中解剖分离较困难；(2)笔者所在单位开展RAMPS相对较晚(第一例行RAMPS的患者为2013年)，相较国内较大的胰腺中心病例数较少，开展初期经验相对不够丰富、技术不够娴熟，且近期科室开展腹腔镜手术的手术时间较长，因此与CDP组相比在手术时间、术中出血量、术中输血量方面差异较大，相信随着病例数量的增加及外科技术水平的提高可逐渐缩小此方面的差距；虽然RAMPS较CDP手术难度增加，但两组术后总体并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结合本单位的前期研究及既往研究[9-11]，进一步证实了RAMPS的安全性。

肿瘤的R0切除及淋巴结清扫是影响患者远期预后的重要因素，RAMPS将手术入路平面定位于Gerota筋膜后方，理论上可增加后腹膜切缘阴性率，从而提高所有切缘的R0切除率，进而提高患者生存时间。近期的Meta分析中比较了RAMPS与CDP术后患者的R0切除率、总生存时间及远期复发率，RAMPS组均高于CDP组[12-13]。在淋巴结清扫方面，RAMPS更强调了标准的N1站淋巴结清扫，笔者所在单位在此基础上选择性地行第16组淋巴结及海德堡血管三角的淋巴结清扫，较多的淋巴结切除及术后病理检出数量利于更加准确地评估患者远期生存时间。Malleo等[14]提出，胰体尾癌根治性手术中建议至少检出20枚淋巴结，以评估患者远期预后；Zhou等[15]的一项病例资料分析结果显示，RAMPS组中位淋巴结获取数多于CDP组，为21枚。虽然多项研究表明RAMPS可提高R0切除率，增加淋巴结清扫总数；但部分学者研究发现[16-17]，相较CDP组，RAMPS组确实能增加淋巴结获取总数、后腹膜切缘阴性率，从而提高总体R0切除率，但并未转化为显著的生存获益。本研究结果显示，RAMPS组中76例获访患者的中位生存时间为16.3个月，与CDP组相比差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能为：(1)本研究中26例(31.7%)患者为联合腹腔干切除，患者分期较晚，远期预后差；(2)属于回顾性研究，样本量偏少，存在诸多混杂与选择偏倚；(3)缺乏符合国际标准对各切缘状态的准确判断，可能提高了R0切除率，从而降低了R1切除率；(4)术中并未将切除淋巴结分组及病理学取材，术者意识薄弱，降低了淋巴结检出率，一定程度上降低了肿瘤的分期；(5)本研究随访时间较短，可能在更长期的随访中两组患者远期生存时间会出现差异。在此笔者清醒地认识到，我们仍需进一步规范胰体尾癌手术切缘的检测，提高淋巴结的检出率及检出数量，在提高R0切除率的同时达到改善中位生存时间的目的。在纳入RAMPS组的病例中，因部分患者(31.7%)行改良Appleby术，但两组患者生存曲线差异无统计学意义。笔者认为，RAMPS理念下的改良Appleby术可能给肿瘤分期更晚的患者带来手术机会，从而具有生存优势，此观点仍需进一步研究论证。

综上所述，RAMPS作为胰体尾脾切除术的改良术式，相较CDP，可提高术后淋巴结切除数量及R0切除率，手术是安全、可行的，但对于肿瘤患者远期生存时间的提高尚待进一步行多中心、较大样本量的前瞻性研究。