启明星，陈宇翔，於海涛，彭艳艳，王艳菊，陈舜珏，范微，赵海军

（1. 石家庄市第四医院 超声科，河北 石家庄 050000 ；2. 张家口市第一医院 超声科，河北 张家口 075000 ；3. 石家庄市第四医院 乳腺外科，河北 石家庄 050000）

以慢性乳腺炎反复发作为代表的肉芽肿乳腺炎，近年来发病率居高不下[1]。该病的病理组织学表现为以小叶周围为中心的中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞浸润[2]。肉芽肿乳腺炎发病初期表现为炎症肿块，伴有剧烈疼痛，由于其本质上是免疫性疾病，所以临床误诊为普通乳腺炎而采用抗生素治疗没有效果[3]。后期反复发作、破溃后其病理特征为非干酪样肉芽肿性病变。该病的确切病因没有明确，发病初期肿块伴有剧烈疼痛，在此阶段的治疗非常重要，急性发作的肿块期全身反应、炎症及免疫相关指标表现突出[4]，如彩超影像学回声紊乱，彩超显示肿块血流异常丰富，下肢红斑明显，肿块内穿刺抽出为稠厚的血性脓液，炎症指标C 反应蛋白明显升高等。长期以来，控制临床症状的最有效药物是皮质激素类药物[5]，如曲安奈德注射液能迅速缩小肿块，减轻疼痛。近年来采用中西医结合手段，可以大大提高皮质激素类药物的作用。红花逍遥片具有疏肝理气、活血化瘀的功效[6]，用于治疗乳腺增生效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年3 月—2018 年3 月石家庄市第四医院住院治疗的肉芽肿乳腺炎患者266 例作为研究对象。按随机数字表法分为研究组和对照组，每组133 例。研究组患者年龄24 ～36 岁，平均（28.9±4.6）岁；发病时间2 ～15 d，平均（6.5±4.1）d。对照组患者年龄24 ～36 岁，平均（28.6±4.3）岁；发病时间2 ～15 d，平均（6.3±4.0）d。纳入标准：所有入组患者就诊时给予穿刺病理检查，经快速病理学结果证实符合肉芽肿乳腺炎的诊断标准[2]。研究组下肢红斑出现的病例数、临床疼痛严重程度等表现，与对照组比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。入组患者均随访，无脱组病例。

1.2 治疗方案

对照组入院确诊后予以曲安奈德注射液50 mg，行肿块穿刺抽脓后，向肿块不同方向的部位注入，2 次/ 周；研究组在对照组基础上，口服红花逍遥片（江西普正制药有限公司，国药准字号：Z20080299）1.56 g，3 次/d。观察两组患者治疗30 d 后的疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛改善评分根据患者的临床感觉评分。无痛0 分；轻微痛，注意时有感觉2 分；感到轻度疼痛，可以忍受，不影响工作4 分；感到中度疼痛，有明显感觉，对生活工作有一定影响6 分；感到重度疼痛，疼痛已经不能忍受8 分；感到剧烈疼痛，疼痛根本无法忍受10 分。

1.3.2 症状改善评分下肢红斑消退时间：从用药开始观察，下肢红斑完全消退的时间以天为单位计算，消退标准为指压未显皮肤红斑变化。肿块体积：肿块体积通过彩超观察下测定，长径（cm）× 短径（cm）×厚度（cm）。

1.3.3 影像改善评分彩超设备来源于美国西门子医疗系统公司。彩超影像学回声：回声均匀一致0 分；回声不均匀，能看清腺体结构5 分；回声杂乱无章，腺体结构紊乱10 分。彩超血流信号：彩超扫描肿块时标记血流图像，无血流信号0 分；点状或仅是边缘有血流信号5 分；血流信号异常丰富10 分。

1.3.4 炎症改善评分脓血黏稠度：用20ml 注射器穿刺抽肿块的成分，淡血性0 分，鲜红色5 分，深红色10 分。炎症指标C 反应蛋白：入院即刻抽血化验C 反应蛋白，治疗1 周再次复查，采用全自动血细胞分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）处理。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数± 标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛改善评分的比较

研究组治疗30d 后的疼痛改善评分为（3.12±1.24）分，对照组为（5.22±2.01）分，两组比较差异有统计学意义（t=4.201，P=0.034），研究组较对照组低。

2.2 两组患者症状改善评分的比较

两组治疗30d 后下肢红斑消退时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组比对照组短；两组治疗30d后肿块体积比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组比对照组小。见表1。

2.3 两组患者影像改善评分的比较

两组治疗前的彩超影像学回声评分和彩超血流信号评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗30d 后两组的彩超影像学回声评分和彩超血流信号评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组比对照组低（见表2）。炎症肿块彩超影像学回声典型图像见图1、2；炎症肿块彩超血流信号典型图像见图3、4。

2.4 两组患者炎症改善评分的比较

两组治疗前的脓血黏稠度评分和C 反应蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗30d 后的脓血黏稠度评分和C 反应蛋白水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组较对照组低。见表3。

表1 治疗后30 d 两组患者症状改善评分的比较（n =133，±s）

表1 治疗后30 d 两组患者症状改善评分的比较（n =133，±s）

组别 下肢红斑消退时间/d 肿块体积/cm3研究组 4.20±1.31 23.19±9.20对照组 8.60±2.61 55.20±12.55 t 值 10.202 9.254 P 值 0.000 0.000

表2 两组患者影像改善评分的比较 （n =133，±s）

表2 两组患者影像改善评分的比较 （n =133，±s）

组别彩超影像学回声评分 彩超血流信号评分治疗前 治疗后30 d 治疗前 治疗后30 d研究组 7.32±2.08 3.11±1.20 6.82±2.51 3.12±1.54对照组 7.50±2.28 5.27±2.05 6.90±2.60 5.76±2.63 t 值 0.214 5.209 0.225 3.812 P 值 0.614 0.014 0.664 0.011

图2 对照组炎症肿块彩超影像学回声

图3 研究组炎症肿块彩超血流信号

图4 对照组炎症肿块彩超血流信号

表3 两组患者炎症改善评分的比较 （n =133，x±s）

3 讨论

目前，肉芽肿乳腺炎和浆细胞乳腺炎都趋向于归结为慢性乳腺炎[7]，但其发病机制有差异，肉芽肿乳腺炎一开始就是免疫性疾病，所以部分患者会有下肢红斑，发病初期疼痛剧烈，浆细胞乳腺炎是在乳腺导管内长期集聚排泄不出去的分泌物，机体对分泌物的免疫打击瞬间爆发，引起的病理生理变化，两者共同之处是机体免疫功能的失调[8]，都会反复发作，因而归结为慢性乳腺炎。肉芽肿乳腺炎的发病过程一般经历肿块期和破溃期，其分型可见肿块型和脓肿型，病程表现为突然爆发的乳房肿块，伴有剧烈乳房疼痛，有的甚至伴有高热不退，随着病程进展，乳房肿块出现红肿，但脓液为血性炎症介质，需要反复穿刺才能抽出血性脓液，继续进展则会发生多处红肿、破溃，给患者造成烦恼，而脓肿型的患者表现为化脓脓液穿刺抽不动，即使切开引流，脓液也是胶冻样，不能通畅引流[9]。大量手术患者可见，肿块型患者肿块质地坚硬，切面蜂窝状，而脓肿型的病例都是点状脓包，腺体上广泛分布，导致手术时不得不切除更多腺体组织[10]。

伴随着肉芽肿乳腺炎发病率越来越高，临床医师都努力地寻找能尽快治愈的方案，西医的皮质类固醇治疗虽然有效，但其副作用令年轻女性苦恼[11]。皮质类固醇是唯一见效迅速、止痛满意、反复使用仍然有效的药物，所以一直在临床使用[12]。中医把乳腺炎症疾病都视为“乳痈”，病机都认为是火毒损伤乳络基础上发生血瘀、痰凝、湿阻，进而结块化脓[13]，但根据肉芽肿乳腺炎发生的过程，其发病基础还应该是肝气郁结基础上导致的血瘀、痰凝、湿阻，因此，从疏肝理气、活血化瘀上入手治疗，采用君、臣、佐、使配方，通过合理地加减药物成分，有望突破治疗肉芽肿乳腺炎的瓶颈[14]，特别是中西医结合进行优势互补，更有可能取得满意的疗效。

红花逍遥片具有疏肝理气、活血化瘀的功能。方中以柴胡、薄荷为君药，柴胡以活血理气，清热化痰为主，薄荷辛香走散，疏肝解郁而共同完成君药之疏肝理气第一功能，臣药可活血化瘀，疏通经络，对乳腺炎经络淤堵效果彰显，当归补血调经，活血止痛直达病灶，白芍药滋阴补血，益肾填精让乳腺炎患者有精血可行，白术益气健脾，固表止汗帮助患者除湿健脾，甘草益气补中，调和药物。因此红花逍遥片可改善乳腺受体靶点，协调皮质类固醇激素作用的发挥，提高疗效，减少副作用。

曲氨耐德是具有抗炎、抗瘙痒、收缩血管等作用的皮质类固醇激素药物，与地塞米松相比，其水钠潴留作用微弱，而抗炎作用较强并且持久，把曲安奈德4 mg 的抗炎活性与5 mg 的泼尼松龙或20 mg 氢化可的松比较，其抗炎活性相当，可见临床广泛应用其治疗炎症疾病的原因。此外，作为长效肾上腺皮质激素类药，其抗炎、抗瘙痒和收缩血管的作用对炎症疾病更加适宜，通过持久的抗炎和抗过敏作用，能够更迅速地缩小炎症肿块，消退炎症介质的反应，效力比可的松大20 ～30 倍[15]。

本研究主要采用定量研究，选取疼痛改善评分、症状改善评分（下肢红斑消退时间、肿块体积变化）、影像改善评分（彩超影像学回声、彩超血流信号）、炎症改善评分（脓血黏稠度、C 反应蛋白）进行研究组与对照组差异的比较。研究组治疗后疼痛评分比对照组降低更明显；研究组治疗后下肢红斑消退时间短于对照组，肿块体积小于对照组；研究组治疗后炎症肿块彩超影像学回声均匀程度、炎症肿块彩超血流信号减少程度优于对照组；研究组治疗后炎症肿块穿刺抽出的脓血黏稠度评分及C 反应蛋白水平低于对照组。

综上所述，在曲氨耐德抗炎作用基础上，辅助以红花逍遥片的疏肝理气、活血化瘀作用，加速疏通肉芽肿乳腺炎经络淤堵的过程，也加快炎症肿块炎症介质的吸收过程，使得肉芽肿乳腺炎的临床病程大大缩短和改善，是治疗肉芽肿乳腺炎时中西医结合优势互补的典型范例，值得临床进一步推广。