李曰平，凌宗准，田晓卫，李德辉

（1. 青岛市中心医院 胃肠外科，山东 青岛 266042 ；青岛市市立医院 2. 急诊外科，3. 普外一科，4. 结直肠外科，山东 青岛 266199）

急性腹部损伤，在应激、麻醉、手术、外源性病原体的共同作用下，对患者胃肠屏障功能造成严重破坏，低氧、缺血状态下肠黏膜细胞充血水肿，肠蠕动减慢，造成肠源性细菌移位并释放大量内毒素和炎症因子，导致患者在术后出现不同程度的肠麻痹，影响手术效果和预后[1]。同时，腹部损伤患者的免疫功能降低、抗应激能力下降进一步加重胃肠功能紊乱和炎症反应。腹部损伤术后胃肠功能和免疫功能的快速恢复是提高预后、缩短住院时间的关键[2]。生长抑素可抑制多种器官功能和激素释放，使组织血供和通透性得到暂时的调整和恢复，是消化道出血、胆胰疾病的一线治疗药物。近年来，小剂量红霉素被证实具有抑制炎症细胞氧化爆发和促进肠蠕动的作用，并逐渐用于腹部损伤术后肠麻痹的防治中。本研究观察2 种药物联合应用对腹部损伤患者术后胃肠功能、免疫功能和炎症指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年9 月—2019 年3 月于青岛市中心医院胃肠外科手术治疗的腹部损伤患者150 例，按入院顺序随机分为对照组、单药组和联合组，每组50 例。对照组：男性29 例，女性21 例；年龄25 ～57 岁，中位年龄41 岁；受伤至手术时间（6.8±1.9）h ；脾切除术12 例，小肠切除吻合术25 例，肝修补术9 例，胃修补术4 例。单药组：男性30 例，女性20 例；年龄24 ～59 岁，中位年龄43 岁；受伤至手术时间（6.5±2.2）h ；脾切除术10 例，小肠切除吻合术22 例，肝修补术12 例，胃修补术6 例。联合组：男性31 例，女性19 例；年龄22 ～58 岁，中位年龄39 岁；受伤至手术时间（6.4±2.0）h ；脾切除术13 例，小肠切除吻合术23 例，肝修补术9 例，胃修补术5 例。3 组性别、年龄、受伤至手术时间和手术方式比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：年龄18 ～60 岁，麻醉方式为全身麻醉，有急诊手术指征，肾脏及腹外器官无损伤，手术方式包括脾切除术、小肠切除吻合术、肝修补术或胃修补术，术后需放置胃肠减压管。手术过程顺利，围手术期未进行过心肺复苏术及血管活性药物等抢救治疗。排除标准：合并胃肠道慢性疾病、心肺疾病、恶性肿瘤、严重营养不良、腹腔内出血、免疫系统疾病，术后无法控制的严重感染或特殊病原体感染，术后并发多脏器功能衰竭、全身炎症反应综合征。

1.3 方法

所有患者入院后给予快速补液（乳酸林格液1 500 ml），禁食、胃肠减压、积极配血，2 h 内根据损伤部位进行相应术式。对照组术后给予常规对症处理，包括生命支持、吸氧、胃肠减压、腹腔引流、抗炎镇痛、营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡。单药组在对照组的基础上加用红霉素（湖南中南科伦药业有限公司，规格：0.25 g/ 支）静脉滴注，用量0.9 ～1.2 g/d，持续2 周。联合组在单药组的基础上加用生长抑素（江苏扬子江药业集团有限公司生产，规格：0.25 mg/ 支），以250 µg/h 速率静脉泵入，持续2 周。

1.4 观察指标

①胃肠功能恢复情况：记录术后第1、3 及5 天胃肠减压管引流量及肠鸣音恢复时间，首次肛门排气时间、首次排便时间。②免疫功能指标：采用Cobase 601 电化学发光全自动免疫分析仪测定术前、术后第1 和5 天患者外周血免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA）水平，检测方法为免疫混悬计检法，操作步骤严格按说明书执行。③炎症指标：分别于术前、术后第1 和5 天采用ELISA 法检测患者外周血白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平，仪器和试剂购自郑州安图生物公司。④记录术后腹腔感染、肠麻痹发生率及药物相关不良反应发生率。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计软件，计量资料以均数± 标准差（±s）表示，比较采用单因素方差分析或重复测量设计的方差分析，两两比较用SNK-q检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组胃肠功能恢复情况比较

术后第1、3 及5 天的胃肠减压管引流量比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点胃肠减压管引流量有差异（F=17.056，P=0.000）；②3 组间胃肠减压管引流量有差异（F=19.732，P=0.000）；③3 组胃肠减压管引流量变化趋势有差异（F=21.920，P=0.000）。见表1。

3 组肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组最短，对照组最长，单药组介于中间。见表2。

2.2 各组免疫功能恢复情况比较

术前、术后第1、5 天3 组IgM、IgG、IgA 水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点IgM、IgG、IgA 有差异（F=4.833、3.825 和5.528，均P=0.000）；②3 组间IgM、IgG、IgA 有差异（F=5.371、4.731 和5.726，均P=0.000）；③3 组IgM、IgG、IgA变化趋势有差异（F=12.232、13.987 和13.854，均P=0.000）。见表3。

2.3 各组炎症指标情况比较

术前、术后第1、5 天3 组IL-6、IL-8、TNF-α水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同 时 间 点IL-6、IL-8、TNF-α 有 差 异（F=11.242、12.485 和14.611，均P=0.000）；②3 组间IL-6、IL-8、TNF-α 有 差 异（F=13.272、13.348 和8.859， 均P=0.000）；③3 组IL-6、IL-8、TNF-α 变化趋势有差异（F=15.779、16.342 和14.875，均P=0.000）。见表4。

2.4 不良反应及并发症情况

各组治疗期间均未出现药物相关性不良反应，联合组、单药组和对照组术后相关并发症发生率分别为8.0%（腹腔感染3 例，肠麻痹1 例）、22.0%（腹腔感染6 例，肠麻痹5 例）、34.0%（腹腔感染10 例，肠麻痹7 例），差异有统计学意义（χ2=6.980，P=0.001）。

表1 各组术后不同时间点胃肠减压管引流量情况（n =50，ml，±s）

表1 各组术后不同时间点胃肠减压管引流量情况（n =50，ml，±s）

组别 术后第1 天 术后第3 天 术后第5 天对照组 425.6±31.1 320.6±15.5 132.6±8.8单药组 417.5±28.6 257.6±16.7 84.5±9.1联合组 433.4±25.9 182.3±10.9 51.2±6.4

表2 各组胃肠动力功能恢复情况 （n =50，±s）

表2 各组胃肠动力功能恢复情况 （n =50，±s）

组别 肠鸣音恢复时间/h首次肛门排气时间/h首次排便时间/h住院时间/d对照组 5.2±1.6 4.7±1.5 4.9±1.4 15.6±2.3单药组 3.7±1.3 3.6±1.3 3.7±1.1 12.5±2.0联合组 2.2±1.0 1.9±0.8 2.0±0.9 10.4±1.8 F 值 4.033 3.432 3.126 2.956 P 值 0.010 0.017 0.021 0.025

表3 各组不同时间点免疫指标水平比较 （n =50，g/L，±s）

表3 各组不同时间点免疫指标水平比较 （n =50，g/L，±s）

组别IgM IgG IgA术前 术后第1 天 术后第5 天 术前 术后第1 天 术后第5 天 术前 术后第1 天 术后第5 天对照组 1.82±0.08 1.02±0.05 1.39±0.05 3.23±0.07 2.62±0.08 1.23±0.04 8.71±0.24 6.25±0.10 7.13±0.19单药组 1.79±0.06 1.10±0.06 1.45±0.07 3.26±0.08 2.74±0.06 2.32±0.08 8.80±0.27 6.33±0.12 7.67±0.21联合组 1.80±0.05 1.35±0.09 1.82±0.10 3.24±0.05 3.18±0.09 3.25±0.06 8.77±0.19 6.95±0.16 8.79±0.13

表4 各组不同时间点炎症指标水平比较 （n =50，µg/ml，x±s）

3 讨论

肠道是人体最大的消化和免疫器官，在维持正常机体营养和免疫功能中起关键作用，同时，肠道也是人体最大的储菌库，在某些病理条件下成为内源性细菌入血的重要通道[3-4]。腹部损伤导致肠黏膜缺血性缺氧、通透性增加，屏障功能受损，肠源性细菌移位入侵血液循环并释放大量内毒素，进入机体的毒素再次作用于肠黏膜并损伤其屏障功能，形成恶性循环[5]。除此之外，全身麻醉引起平滑肌松弛、胃- 肠反射活动减弱和手术应激引起的免疫功能降低，均可进一步加重肠道功能损害，最终引起全身性炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征。肠黏膜屏障功能受损- 细菌移位- 全身炎症反应- 多器官衰竭被认为是序贯发生的病理过程，胃肠功能受损是始作俑者[6-7]。据统计，30% ～50% 腹部损伤患者术后出现不同程度肠麻痹和肠源性感染，成为影响手术效果、延长住院时间的重要因素[8]。

本研究采用小剂量红霉素与生长因素联合用药方案，用于腹部损伤术后肠麻痹和腹腔感染的防治。红霉素是第一代大环内酯类抗菌药，常规剂量应用对革兰阳性球菌、部分革兰阴性杆菌及支原体、衣原体感染有效。近年来，药理研究显示，红霉素与促胃动素具有相似的化学结构，小剂量应用能与大鼠消化道平滑肌细胞膜上胃动素受体结合，发挥增效剂作用[9-10]。随着红霉素在普外科术后应用的逐渐广泛，其对消化系统的促进作用也越来越明确，在提高胃窦部的收缩力、协调胃窦与十二指肠球部的蠕动力、阻止肠源性细菌入血等作用均已被证实。此外，有研究显示，红霉素还可抑制中性粒细胞、单核巨噬细胞炎症转录因子和炎症介质核转录因子NF-κB 的合成与释放，有效阻止炎症反应的激化和扩大[11-12]。

生长抑素是正常消化系统内环状肽类激素，对胃肠道的生理功能具有广泛的抑制作用，包括各种胃肠激素释放、细胞增殖、平滑肌收缩、神经传导等，是消化道出血、胰腺炎的一线药物。有学者认为，腹部损伤术后应用生长抑素可以降低胃肠压力、促进肠黏膜血供、改善通透性，给胃肠功能的自我修复提供时机，并对细菌移位具有间接的抑制作用[13-14]。本研究结果显示，在胃肠功能恢复方面，联合组恢复效果最佳、单药组次之，对照组最差，说明联合用药在改善肠黏膜通透性和促进胃肠蠕动方面的效果均强于单药治疗，与2 种药物在肠道功能方面的作用相符。在免疫功能方面，联合用药不仅可以促进胃肠功能恢复，还可抑制手术应激反应对免疫功能造成的影响。免疫功能的维持作用还可能与改善肠黏膜屏障功能、抑制细菌移位有关[15-16]。在炎症反应方面，联合组术后IL-6、IL-8、TNF-α 抑制效果更加明显，其对炎症反应的抑制作用可能与抑制细菌移位、促进免疫功能恢复有关。术后肠道相关并发症发生率联合组最低，对照组最高，单药组介于中间，且用药期间未出现任何药物相关的不良反应，进一步证实联合用药的效果和安全性。

综上所述，生长抑素与红霉素联合用于腹部损伤术后，可促进肠道功能和免疫功能恢复，同时抑制血清炎症因子水平，对腹腔感染和肠麻痹的防治具有重要价值。