王御林，高元杰，钟纯正，王晓峰

急性缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)是临床常见的一种脑血管疾病，其发病率及死亡率均很高，不仅容易引起偏瘫等躯体功能障碍，而且还易引起失语、记忆障碍、视觉障碍、注意力缺陷等认知功能障碍(cognitive function impairment，CFI)，甚至引发血管性痴呆(vascular dementia，VD)，严重威胁病人身体健康[1]。目前临床上治疗脑卒中常用的药物主要为他汀类药物，但易引起病人肌肉疼痛、肝功能下降等毒副作用，总体治疗效果有限。研究表明，尼莫地平能够保护神经细胞，对于脑血管有调节作用，对于治疗卒中后认知障碍效果明显[2]。目前对尼莫地平治疗急性缺血性脑卒中后认知障碍的评价主要基于各种量表判断临床疗效，对急性缺血性脑卒中造成的神经细胞物质代谢的影响和治疗后脑细胞代谢改变的研究甚少。因此，本研究探讨磁共振波谱成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)技术用于尼莫地平治疗急性缺血性卒中后轻度认知障碍疗效评价的临床价值，以期明确尼莫地平防治急性缺血性脑卒中后轻度认知障碍的治疗效果，并进一步完善临床评价方法，为尼莫地平应用于急性缺血性脑卒中早期防治非痴呆认知障碍提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月—2018年2月在我院就诊的96例急性缺血性脑卒中后轻度认知障碍病人为研究对象。纳入标准：①符合急性缺血性脑卒中后轻度认知障碍的诊断标准[3]；②经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊为缺血性脑卒中；③首次发病；④卒中前无认知功能障碍；⑤病人依从性好，对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①意识障碍严重不能配合本次研究者；②存在严重的视听障碍及语言表达障碍者；③患有严重的帕金森病、脑部肿瘤等其他神经系统疾病病人；④有抑郁症等精神疾病病人；⑤有严重心血管系统、内分泌系统、血液系统疾病等病人；⑥恶性肿瘤病人；⑦对本次研究所涉及药物过敏的病人。应用随机数字表法将96例病人分为治疗组与对照组。治疗组48例，男26例，女22例，年龄50～80(61.25±9.48)岁；对照组48例，男27例，女21例，年龄51～80(60.02±8.76)岁。两组性别、年龄、体质指数、受教育年限、高血压、糖尿病等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。本研究经儋州市人民医院伦理委员会审核通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 对照组给予常规治疗；治疗组在对照组基础上口服尼莫地平(拜耳医药保健有限公司生产，国药准字H20003010，规格：每片30 mg)，每次30 mg，每日3次。两组病人均持续治疗6个月。

1.3 观察指标及检查方法 采用GE Signa HDx 1.5T超导磁共振扫描仪，对所有受试者采用头线圈行常规轴位T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)、MR扩散加权成像(DWI)和矢状位T1WI扫描；MRS采用点解析波谱序列(point resolved spectroscopy，PRESS)，采用轴面T2WI确定感兴趣区：中脑水平区的双侧颞叶及海马区的皮质，分别于治疗前后测定脑代谢产物变化情况，包括N-乙酰天门冬氨酸(N-acetyl-L-asparticacid，NAA) 、肌醇(myo-inositol，MI)、肌酸-磷酸肌酸(creatine-phosphocreatine，Cr+Pr)、胆碱(choline，Cho)，其中NAA的波峰位于2.0 ppm处，MI的波峰位于3.5 ppm处，Cho的波峰位于3.2Cho处，Cr+Pr的波峰位于3.0 ppm附近，在不同代谢条件下，Cr+Pr的总量恒定，因此，常将Cr+Pr作为参照的波峰，用其他代谢物质与Cr+Pr的比值来反映其他代谢产物变化。分别于治疗前后采用简易精神状态检查量表(Mini-mentalstate Examination，MMSE)及蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评分[4-5]评价病人认知功能缺损程度。

1.4 疗效评定标准 疗效指数=(治疗后MMSE积分-治疗前MMSE积分)/治疗前MMSE积分×100%。显效：疗效指数≥50%；有效：疗效指数为20%～<50%；无效：疗效指数<20%[4]。

2 结 果

2.1 两组NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比较 两组治疗前NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组NAA/Cr+Pr比值均明显高于治疗前(P<0.05)，且治疗组NAA/Cr+Pr比值明显高于对照组(P<0.05)；治疗后两组MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明显低于治疗前(P<0.05)，且治疗组MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明显低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比较(±s)

2.2 两组MMSE评分及MoCA评分比较 两组治疗前MMSE评分及MoCA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组MMSE评分及MoCA评分均明显高于治疗前(P<0.05)，且治疗组MMSE评分及MoCA评分均明显高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组MMSE评分及MoCA评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组临床疗效比较(见表4)

表4 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.4 治疗组不同疗效病人NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比较 将治疗组显效与有效合并为有效，并与无效进行比较，治疗前有效与无效病人NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后有效及无效病人NAA/Cr+Pr比值均明显高于治疗前(P<0.05)，且有效病人NAA/Cr+Pr比值明显高于无效病人(P<0.05)；治疗后有效与无效病人MI/Cr+Pr、Cho/Cr+Pr比值均明显低于治疗前(P<0.05)，且有效病人MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明显低于无效病人(P<0.05)。详见表5。

表5 治疗组不同疗效病人NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值比较(±s)

3 讨 论

脑卒中是临床常见的一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或由脑血管阻塞导致的脑组织损伤，具有发病率、致残率、死亡率高的特点。据2010年世界卫生组织统计显示，我国脑卒中发病率为250/10万，居世界第2位，目前我国脑卒中病人约为700万人，已成为我国居民首位致残和死亡原因，包括缺血性脑卒中和出血性卒中，其中缺血性脑卒中占脑卒中的60%～70%，是由脑动脉闭塞或狭窄引起的，通常伴随神经元、星形胶质细胞、胶质细胞的损伤[6]。研究表明，当病人大脑颞叶、海马区及边缘系统等处出现血管性损伤时，可导致以上部位脑血流灌注不足而使病人发生认知功能障碍，降低病人的生存质量，给社会、病人及其家庭带来沉重的经济负担[7]。因此，采取有效的措施防治卒中后认知障碍十分重要。

尼莫地平是一种钙通道阻滞剂，能够自动调节脑血流、扩张脑血管、保护神经细胞、改善卒中病人的认知功能、提高病人学习及记忆功能[8]。陈乾兵[9]研究表明，尼莫地平治疗组病人MMSE评分、日常生活活动能力(Activity of Daily Living，ADL)评分改善情况及治疗后总有效率均明显优于对照组，说明尼莫地平治疗脑卒中后血管性认知功能障碍病人疗效明显。本研究结果显示，治疗后病人MMSE评分及MoCA评分均明显高于治疗前，且治疗组MMSE评分及MoCA评分均明显高于对照组，且治疗组临床疗效总有效率明显高于对照组，提示尼莫地平能够明显改善急性缺血性脑卒中后轻度认知障碍病人的认知功能，提高临床疗效。

MRS技术是一种观察活体脑细胞化合物和能量代谢产物的无创技术。MRS可测定10种代谢物，包括NAA、Cr+Pr、Cho、MI、乳酸等[10]。其中NAA在神经元内浓度很高，被广泛地应用为神经元的标志物。因此，在离体或活体研究中，NAA水平的降低可作为神经元缺失的最佳指征，并且还可能与轴突损伤、突触活动的改变有关[11]。MI只存在于神经胶质细胞中，是神经胶质的标志物，其水平的增高被认为是胶质增生的指征[12]。Cr+Pr是能量代谢的物质，在脑内不同代谢条件下，Cr+Pr的含量相对稳定，因此，常将Cr+Pr作为参考值定量其他代谢产物的变化[13]。Cho包括磷酸甘油胆碱、磷脂酰胆碱和磷酸胆碱，其中胆碱是乙酰胆碱和细胞膜磷脂酰胆碱的前体，参与细胞膜构成。研究表明，当大脑受到缺血性损伤后，细胞膜的崩解可引起Cho水平增高[14]。研究表明，采用MRS技术能够通过检测脑神经元的代谢产物反映阿尔茨海默病的疾病进程[15]。米小昆等[16]研究表明，认知功能障碍病人两侧NAA/Cr+Pr、Cho/Cr+Pr比值明显高于正常人。黄明明等[17]研究表明，帕金森伴认知障碍病人NAA、MI和Cho的绝对浓度均明显低于对照组，且其绝对浓度与MMSE评分及MoCA评分均存在相关性。本研究结果表明，治疗后两组NAA/Cr+Pr比值均明显高于治疗前，且治疗组NAA/Cr+Pr比值明显高于对照组；治疗后两组MI/Cr+Pr、Cho/Cr+Pr比值均明显低于治疗前，且治疗组MI/Cr+Pr、Cho/Cr+Pr比值均明显低于对照组，提示尼莫地平治疗急性缺血性脑卒中后轻度认知障碍病人过程中，伴随脑细胞代谢物的改变。本研究进一步分析显示，治疗后有效及无效病人NAA/Cr+Pr比值均明显高于治疗前，且有效病人NAA/Cr+Pr比值明显高于无效病人；治疗后有效及无效病人MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明显低于治疗前，且有效病人MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr比值均明显低于无效病人，提示不同治疗效果的急性缺血性脑卒中后轻度认知障碍病人脑细胞代谢物水平存在差异，采用MRS技术检测NAA/Cr+Pr、MI/Cr+Pr及Cho/Cr+Pr水平可反映对病人的治疗效果，一定程度上反映病人的认知功能。

综上所述，尼莫地平治疗急性缺血性脑卒中后轻度认知障碍疗效明显，可一定程度改善病人的认知功能。然而本研究仅初步探究了MRS技术用于尼莫地平治疗急性缺血性脑卒中后轻度认知障碍疗效评价的可能，具体评价指标仍有待筛查，仍需进一步深入研究。